AI醫療編碼如何推高藍十字保險成本近10億美元？

藍十字藍盾協會（Blue Cross Blue Shield Association）分析商業保險住院理賠資料後估計，2024至2025年，較高的住院編碼強度令旗下保險公司成本增加約9.42億美元，計算基準是2023年。這筆估算反映的是申報與給付類別的變化，並不等於病人實際接受了更多治療；協會也把趨勢與醫療機構使用AI文件工具聯繫起來，但資料本身不能證明AI造成了每一筆額外費用。1616

帳單變化在哪裡？

醫院把更多住院病例申報為臨床情況較複雜。協會指出，次要病況——也就是與本次主要治療問題不同、但同樣記載在病歷中的診斷——申報增加，約占額外成本6.53億美元，約為總估算的七成。若新增診斷使病例被歸入給付較高的複雜程度級別，即使手術或其他治療沒有改變，保險支出也可能上升。167

病歷掃描工具可從醫療紀錄中找出可能的診斷；環境式AI聽寫工具則能擷取診療對話並生成筆記。這些工具可能協助整理病歷、辨識次要診斷並支援編碼，因此把更多既有資訊納入理賠申報。11

協會的資料顯示，住院理賠中被列為「醫療情況複雜」的比例，從2023年初的37%升至2025年底的40%。但協會表示，複雜度上升並未伴隨通常預期的照護增加。31416

大腸手術病例成為例子

協會引用的病例分析指出，接受大型腸道手術的患者中，部分腸阻塞的紀錄增加55%，但針對這些阻塞的治療沒有相應增加。協會以此說明，診斷紀錄變多，未必代表病人病情惡化到需要更多處置。113

理賠資料能說明什麼、不能說明什麼？

協會的論點是：如果病人真的普遍更嚴重，通常也應看見與病情複雜度相符的照護增加；但其分析看到的是複雜診斷和較高給付申報增加，照護變化卻未相應出現。因此，協會認為新增診斷可能讓更多病例進入較高給付級別，而不一定代表有更多病人接受了更密集的治療。716

不過，理賠模式只能呈現申報與照護紀錄的變化，不能單憑自身判定每一項新記載的病況是否臨床上成立，也不能證明AI是所有變化的原因。較準確的理解是：這項研究提出了編碼強度與支出上升的關聯，並以照護紀錄未同步增加作為疑問依據，而不是對每一筆診斷作出定論。116