臨終病患「在宅善終」護理計劃——歐胡島居家照護指引

以下是一份 針對選擇在歐胡島（Oʻahu, Hawaiʻi）家中善終（Dying in Place）之末期病患的護理計劃。 此計劃遵循護理過程：護理診斷、評估、規劃、介入措施與評價。 假設病患已接受安寧療護或安寧協調的居家末期照護，且計劃已根據病患的目標與偏好個別化制定 。

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護理計劃：末期疾病 — 在宅善終（歐胡島居家）

護理診斷：三大優先順序

1. 呼吸型態無效的風險 相關於末期疾病過程、呼吸困難或分泌物滯留 。
2. 慢性疼痛 / 急性疼痛 相關於疾病進展與末期症狀負擔 。
3. 預期性哀傷 — 病患與家屬 相關於末期預後與即將到來的失落 。

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評估：主觀與客觀資料

範疇	需收集的評估發現
生理	使用數字或行為量表評估疼痛程度、呼吸費力程度、呼吸音、咳嗽或分泌物、腸道與膀胱功能、皮膚完整性、水腫、噁心、食慾、水分狀態及其他與舒適相關的症狀 。
心理社會	病患對於在宅善終的陳述目標、家庭照顧者可用性與壓力程度、情緒困擾、對死亡的準備度，以及文化或靈性偏好 。
環境/安全	居家格局、浴室可近性、所需病床或設備、照顧者排班、緊急應變計畫、藥物儲存，以及是否已準備好 DNR 或舒適照護醫囑等文件 。
夏威夷特定考量	確認安寧療護機構已介入，並釐清安寧提供者對末期疾病相關服務保留專業管理責任 。 評估病患是否對夏威夷的醫助死亡選項有疑問；該選項開放給符合資格的夏威夷居民，且預估壽命為六個月或更短 。

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規劃：SMART 目標

目標	指標
舒適	病患自述疼痛在可接受範圍內（例如 ≤3/10，若與其目標一致），並在調整藥物或照護計劃後 48 小時內改善 。
呼吸	病患與家屬表示呼吸看起來舒適，呼吸困難依照以舒適為導向的目標管理，而非以治癒為目標 。
心理靈性	病患與家屬能口頭說出對預期死亡過程的理解，並依其意願向護理師、社工師、靈性關懷師或其他團隊成員表達情緒困擾 。
居家安全	病患在符合其目標與臨床需求的情況下，成功留在家中，無非自願或非計劃中的醫院轉送 。
家屬支持	主要照顧者能展現對舒適藥物的認識、知道何時應撥打安寧專線或聯絡護理師，以及如何應對常見的病情惡化徵兆 。

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護理介入措施

1. 呼吸困難與呼吸道管理

• 將病患安置為半坐臥式或側臥，頭部抬高，以支持舒適與呼吸順暢 。
• 使用以舒適為導向的措施，例如電風扇、平靜的環境、調整活動節奏及給予安撫（若符合病患偏好）。
• 依照書面照護計劃與機構政策，給予安寧療護醫囑的呼吸困難或焦慮相關呼吸窘迫藥物 。
• 若醫囑有開立氧氣且用於舒適目的時使用，同時認知到在生命末期，目標是緩解痛苦而非矯正血氧數值 。
• 提供溫和的口腔護理及翻身，避免無法改善舒適度的負擔性介入措施 。
• 若嘈雜的呼吸聲（死亡嘎嘎聲）讓病患或家屬感到困擾，應與安寧護理師或處方醫師合作，依醫囑調整藥物以控制末期分泌物 。

2. 疼痛與症狀控制

• 使用驗證過的數字、口語或行為疼痛量表評估疼痛，並在每次介入後重新評估 。
• 依醫囑給予常規及突發性止痛藥，若疼痛未受控制應立即通報安寧護理師或處方醫師 。
• 監測常見的末期症狀，如噁心、便秘、呼吸急促、失眠及躁動，並執行醫囑的舒適照護計劃 。
• 使用非藥物舒適措施，例如溫和翻身、口腔護理、護唇膏、保暖毯、安靜陪伴、按摩（若病患希望）、減少環境刺激等 。
• 透過減壓、潮濕管理及翻身或清潔時的輕柔操作，維持皮膚完整性 。

3. 情緒與靈性支持

• 每次訪視時運用治療性陪伴與主動傾聽，允許沉默與情緒表達，不催促病患或家屬 。
• 若病患願意，鼓勵生命回顧、遺產整理、祈禱、音樂、說故事或其他個人化且有意義的活動 。
• 透過安寧團隊或照護團隊提供靈性關懷師、社工或符合文化期待的靈性支持 。
• 尊重文化偏好，包括『ohana（家族）的參與、居家儀式、祈禱或其他病患與家屬要求的習俗，只要這些做法安全且符合病患意願 。
• 在死亡即將到來時，清楚且敏感地溝通照護重點已轉為舒適 。

4. 家庭照顧者教育與支持

• 教導照顧者常見的臨終徵兆，例如睡眠時間增加、進食減少、呼吸模式改變、尿量減少、肢端冰冷、皮膚出現斑駁及反應遲鈍 。
• 提供 24/7 安寧專線或值班護理師電話號碼，並指示家屬在希望病患留在家中時，應先打電話諮詢，而非直接尋求緊急轉送 。
• 指導照顧者如何安全給藥、記錄及儲存醫囑的舒適藥物 。
• 複習何時及如何依照書面照護計劃給予 PRN（必要時使用）藥物 。
• 鼓勵照顧者表達其痛苦、疲憊、不確定或恐懼，以便團隊調整支持，必要時考慮喘息服務或增加訪視頻率 。
• 讓家屬預先知道死亡發生時該怎麼做，包括該打給誰，以及應準備好哪些文件 。

5. 與夏威夷末期照護資源協調

• 確認已有一家夏威夷安寧療護或適當的末期照護提供者介入，且書面照護計劃反映病患留在家中的目標 。
• 釐清團隊角色，包括護理、開立醫囑的臨床醫師、社工、靈性關懷師、居家護理佐理員及家庭照顧者的責任 。
• 若病患詢問醫助死亡相關資訊，應提供中立資訊，並轉介至適當的夏威夷資源與開立醫囑的臨床醫師，因為符合資格的夏威夷居民可自願請求醫助死亡藥物 。
• 確保預立醫療照護計劃文件、DNR 醫囑及舒適照護指示已完成、必要時已簽署，並放置在急救人員與照顧者能看見的地方 。
• 提早協調設備、藥物及下班後的支援，以便居家環境能支持病患在宅善終的偏好 。

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評價：持續進行，每次訪視

結果指標	達成？	備註
疼痛控制在病患陳述的可接受程度	☐ 是 ☐ 否	若未達舒適目標，調整藥物或通報安寧處方醫師。
呼吸困難未造成痛苦；病患或家屬表示呼吸舒適	☐ 是 ☐ 否	考量增加醫囑藥物、調整姿勢、使用風扇或鎮靜措施。
病患依其陳述目標留在家中	☐ 是 ☐ 否	檢討緊急計劃並強化安寧或護理師電話分流。
家屬能口頭說出至少三項臨終徵兆，並示範一項 PRN 藥物給藥流程	☐ 是 ☐ 否	視需要重新教導；若焦慮是障礙，則轉介社工。
病患與家屬表示感受到被傾聽與支持	☐ 是 ☐ 否	視需要增加護理、靈性關懷、社工或其他支持性訪視。

修訂： 每當病患的狀況、目標、症狀或家庭照顧能力改變時，應更新照護計劃，並透過安寧團隊或跨領域照護團隊協調變更 。

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夏威夷特定備註： 夏威夷安寧法規規定，安寧提供者對與末期疾病相關的服務保留專業管理責任 。 夏威夷的醫助死亡法自 2019 年 1 月 1 日起生效，適用於符合條件的成年夏威夷居民，且預估壽命為六個月或更短 。 照護計劃應保持以舒適為導向、尊重文化，並在安全可行的情況下，符合病患在宅善終的偏好 。