診斷寫得更複雜，治療未見相應增加？Blue Cross指住院編碼推高成本

Blue Cross Blue Shield Association（BCBS協會）一項分析的重點，不是證明病人接受了更多治療，而是指出住院索償中，較多個案被編碼為病情複雜、因而可能落入較高付款級別。協會估計，2024至2025年較高強度的住院編碼，令Blue Cross保險公司的成本較2023年基準增加9.42億美元。1616

協會將這個趨勢與醫院使用的AI文件工具連在一起，包括掃描病歷、檢視醫生筆記和化驗資料，以及在診症期間收錄對話、協助生成紀錄的「環境式聽寫」工具。這些工具可以從病歷中找出更多可能用於索償的診斷。不過，研究呈現的是索償數據與編碼趨勢的關聯，並不能證明每一筆額外成本都是由AI直接造成。11

主要變化：更多住院個案被列作「複雜」

分析指，醫院申報住院個案時，愈來愈常記錄次要病況。所謂次要診斷，是指患者除了主要治療的疾病之外，亦有其他病況記錄。協會估計，2024至2025年這類診斷增加，涉及約6.53億美元成本，約佔9.42億美元估算總額的七成。167

當索償列出更多診斷，住院個案便可能被歸入較複雜、付款較高的類別。協會的分析發現，醫院把住院個案記錄為臨床複雜的比例上升，但沒有同時看到通常與較高複雜程度相伴的照護增加。16

腸道手術例子：診斷記錄上升，治療沒有同步增加

協會舉出的例子之一，是接受大型腸道手術的病人：部分腸道阻塞的記錄據報增加55%，但針對這些阻塞的治療沒有相應上升。113

協會據此認為，新增的診斷可能令更多索償被列作較複雜，卻未見相稱的治療變化，因此不一定代表有更多病人病情更重、需要更多照護。167 不過，索償模式本身無法判定每一項新記錄的病況在臨床上是否有效，也不能單憑「治療沒有增加」便斷定診斷不成立。