末期病人居家安寧照護計劃 (歐胡島)：在家善終護理方案

評估：主觀與客觀資料

規劃：SMART 目標

護理介入措施

1. 呼吸困難及呼吸道管理

• 協助病人採取半坐臥或側臥姿勢，並墊高頭部以支持舒適及呼吸暢順。
• 使用以舒適為本的措施，例如風扇、寧靜環境、節制活動及安撫，前提是這些措施符合病人的偏好。
• 按照書面護理計劃及機構協議，為呼吸困難或與焦慮相關的缺氧感，給予安寧療護處方的藥物。
• 若處方了氧氣以作舒適用途則可使用，同時認識到在臨終階段，目標是緩解不適，而非使數字正常化。
• 提供溫和的口腔護理及重新擺位，並避免進行不能改善舒適度的繁重介入措施。
• 若嘈雜的呼吸聲令病人或家屬感到困擾，則與安寧護士或處方醫生協作，調整針對臨終分泌物的藥物。

2. 疼痛及症狀控制

• 使用經驗證的數字、口頭或行為量表評估疼痛，並在每次介入後重新評估。
• 按醫囑給予常規及「按需」止痛藥，並及時將未受控制的疼痛報告給安寧護士或處方醫生。
• 監測常見的臨終症狀，如噁心、便秘、氣促、失眠及煩躁不安，並執行處方的舒適護理方案。
• 使用非藥物的舒適措施，例如輕柔地重新擺位、口腔護理、潤唇膏、保暖氈、安靜陪伴、按摩（如病人希望）、減少環境刺激等。
• 透過減壓、管理潮濕及在轉身或個人衛生護理時輕柔操作，以維持皮膚完整性。

3. 情緒及靈性支援

• 每次探訪時運用治療性的同在及主動聆聽，容許靜默及情感表達，不催促病人或家屬。
• 若病人希望，鼓勵生命回顧、傳承工作、祈禱、音樂、說故事或其他具個人意義的活動。
• 透過安寧療護或護理團隊，提供牧靈人員、社工或文化上合適的靈性支援。
• 尊重文化偏好，包括ʻohana（家人）的參與、家庭式儀式、祈禱或病人及家屬要求的其他習俗，只要這些習俗是安全的並與病人的意願一致。
• 清晰及敏感地溝通，當死亡即將來臨時，護理的重點是舒適。

4. 家庭照顧者教育及支援

• 教導照顧者常見的瀕死跡象，例如睡眠時間增加、進食減少、呼吸模式改變、尿量減少、皮膚變涼、出現斑駁及反應減弱。
• 提供24小時安寧療護或當值護理熱線電話號碼，並指示家屬若目標是留在家中，應在考慮緊急轉送前先行致電。
• 指導照顧者安全地給予、記錄及儲存處方的舒適藥物。
• 根據書面護理計劃，複習何時及如何給予「按需」藥物。
• 鼓勵照顧者報告其不適、疲憊、不確定感或恐懼，以便團隊調整支援，並在有需要時考慮臨時看護或增加探訪次數。
• 讓家屬為病人離世時的情況作好準備，包括應致電何人以及應準備哪些文件。

5. 與夏威夷臨終資源協調

• 確認已安排夏威夷安寧療護或適當的臨終護理服務提供者，且書面護理計劃反映了病人留在家中的目標。
• 釐清團隊角色，包括護理、處方醫生、社工、牧靈人員、助手服務及家庭照顧者的責任。
• 若病人詢問醫療輔助死亡，提供中立的資訊，並轉介至適當的夏威夷資源及處方醫生，因為符合資格標準的夏威夷居民可自願要求醫療輔助死亡藥物。
• 確保預設醫療指示、放棄心肺復甦術 (DNAR) 遺囑及舒適護理醫囑已完成（如需要必須簽署），並放置於緊急救護人員及照顧者可以找到的地方。
• 及早協調設備、藥物及非工作時間的支援，以使家居環境能夠支持病人離世的偏好。

評值：持續進行，每次探訪

修訂： 每當病人的狀況、目標、症狀或家庭照顧能力發生變化時，應更新護理計劃，並透過安寧療護或跨專業團隊協調變更。

夏威夷重要備註： 夏威夷安寧療護法規規定，安寧療護提供者保留與末期疾病相關服務的專業管理責任。夏威夷的醫療輔助死亡法已於2019年1月1日生效，適用於符合資格標準的夏威夷成年居民，即患有末期疾病且預期壽命為六個月或以下者。護理計劃應以舒適為本、尊重文化，並在安全可行的情況下，與病人留在家中離世的偏好保持一致。