晚期绝症患者居家临终护理计划（欧胡岛）

评估：主观与客观数据

规划：SMART目标（具体、可衡量、可达成、相关、有时限）

护理干预

1. 呼吸困难与呼吸管理

• 体位调整：将患者置于半坐卧位或侧卧位，头部抬高，以支持舒适度和呼吸顺畅。
• 舒适导向措施：根据患者偏好，使用风扇、营造安静环境、安排活动节奏、给予安抚等。
• 药物管理：按照书面护理计划和机构规程，使用安宁疗护医生开具的用于呼吸困难或焦虑引起的空气饥饿的药物。
• 氧疗使用：仅在为舒适目的而开具医嘱时使用氧气，但要认识到临终关怀的目标是缓解痛苦，而非使血氧数值正常化。
• 口腔护理与翻身：提供轻柔的口腔护理和体位调整，避免增加患者负担且无助于舒适度的干预措施。
• 分泌物管理：如果呼吸有痰音对患者或家属造成困扰，与安宁疗护护士或处方医生协作，调整控制末期分泌物药物。

2. 疼痛与症状控制

• 疼痛评估：使用经过验证的数字、语言或行为量表评估疼痛，并在每次干预后进行重新评估。
• 药物给药：按医嘱给予常规和按需的镇痛药，若出现无法控制的疼痛，立即报告安宁疗护护士或处方医生。
• 症状监测：监测常见的临终症状，如恶心、便秘、气短、失眠、烦躁不安，并执行医嘱的舒适护理方案。
• 非药物干预：使用轻柔的体位调整、口腔护理、润唇膏、温暖的毯子、安静的陪伴、按摩（如患者期望）、以及减少环境刺激等非药物舒适措施。
• 皮肤完整性维护：通过减压、湿度管理、翻身或卫生护理时的轻柔操作来维护皮肤完整性。

3. 情感与精神支持

• 治疗性陪伴：每次访视时提供治疗性的陪伴和积极倾听，允许沉默和情感宣泄，不催促患者或家属。
• 生命回顾与遗愿工作：如果患者愿意，鼓励生命回顾、遗愿工作、祈祷、音乐、讲故事或其他对个人有意义的活动。
• 专业精神支持：通过安宁疗护团队提供牧师、社工或文化上适宜的精神支持。
• 尊重文化偏好：尊重文化偏好，包括‘ohana（家庭）的参与、家庭仪式、祈祷或患者和家属要求的其他实践，前提是这些做法安全且符合患者意愿。
• 沟通：当死亡即将来临时，清晰而敏感地沟通，说明重点是舒适照护。

4. 家庭照护者教育与支持

• 死亡征兆教育：教导照护者常见的死亡临近征兆，如睡眠增多、进食减少、呼吸改变、尿量减少、皮肤变凉、出现斑点、反应迟钝等。
• 紧急联系：提供24小时安宁疗护或值班护士电话，并指导家属，如果目标是留在家中，则在寻求紧急转运前先致电。
• 药物管理指导：指导照护者安全给药、记录和储存处方中的舒适护理药物。
• PRN药物使用：指导根据书面护理计划何时以及如何给予按需药物。
• 关注照护者压力：鼓励照护者报告痛苦、疲惫、不确定或恐惧，以便团队调整支持，并在可能的情况下考虑临时看护或增加访视。
• 死亡时流程准备：为家属准备死亡发生时的应对流程，包括应该联系谁以及需要哪些文件。

5. 与夏威夷临终关怀资源的协调

• 确认安宁疗护机构：确认有夏威夷的安宁疗护或合适的临终关怀服务提供者参与，并且书面护理计划反映了患者留在家中的目标。
• 明确团队角色：明确团队角色，包括护士、处方医生、社工、牧师、护工服务以及家庭照护者的职责。
• 提供医疗辅助死亡信息：如果患者询问医疗辅助死亡，提供中立信息，并转介至合适的夏威夷资源和处方医生，因为符合条件的夏威夷居民可以自愿请求医疗辅助死亡药物。
• 确保预先指示文件：确保预先护理计划文件、DNAR医嘱和舒适护理指示已完成，在需要时已签署，并放置在急救人员和照护者能够找到的地方。
• 协调设备与支持：提前协调设备、药物和下班后支持，以确保居家环境能够支持患者居家临终的意愿。

评价：每次访视持续进行

修订： 每当患者的状况、目标、症状或家庭照护能力发生变化时，更新护理计划，并通过安宁疗护或跨学科护理团队协调这些变化。

关键的夏威夷特定说明： 夏威夷安宁疗护法规规定，安宁疗护提供者保留对与绝症相关的服务的专业管理责任。夏威夷的医疗辅助死亡法律自2019年1月1日起生效，适用于符合条件的、预期寿命为6个月或更短的夏威夷成年居民。护理计划应始终以舒适为导向，尊重文化，并在安全的前提下，尽可能与患者居家临终的偏好保持一致。