Blue Cross cho rằng AI góp phần đẩy chi phí bảo hiểm bệnh viện tăng gần 1 tỷ USD

Một công cụ AI đọc bệnh án hoặc ghi lại cuộc trò chuyện giữa bác sĩ và bệnh nhân có thể giúp phát hiện thêm chẩn đoán để đưa vào hồ sơ thanh toán. Nhưng nếu chẩn đoán bổ sung khiến ca nằm viện được xếp vào nhóm phức tạp hơn, số tiền bảo hiểm chi trả cũng có thể tăng — ngay cả khi cách điều trị không thay đổi tương ứng.

Đó là mối liên hệ mà Hiệp hội Blue Cross Blue Shield (BCBSA), tổ chức đại diện cho các hãng bảo hiểm Blue Cross và Blue Shield tại Mỹ, nêu trong phân tích các yêu cầu thanh toán nội trú. Hiệp hội ước tính mức độ mã hóa bệnh án tăng lên làm các hãng bảo hiểm thành viên phát sinh thêm 942 triệu USD trong năm 2024 và 2025, so với năm 2023. Đây là ước tính của hiệp hội, không chứng minh AI là nguyên nhân duy nhất của toàn bộ khoản tăng. 1616

Chẩn đoán phụ là phần lớn khoản tăng

Bệnh viện ghi nhận và lập hóa đơn cho các ca nằm viện như những ca có mức độ phức tạp cao hơn. Trong đó, việc ghi mã thường xuyên hơn cho chẩn đoán phụ — các bệnh lý khác ngoài tình trạng chính cần điều trị — gắn với khoảng 653 triệu USD, tương đương gần 70% tổng mức tăng ước tính. Một chẩn đoán phụ có thể làm hồ sơ được chuyển sang nhóm thanh toán cao hơn. 167

Các công cụ AI được nhắc đến gồm phần mềm quét bệnh án và công cụ ghi chép tự động trong lúc khám. Chúng có thể rà soát ghi chú của bác sĩ, kết quả xét nghiệm hoặc nội dung trao đổi lâm sàng để tìm thông tin có thể được bổ sung vào hồ sơ. 11

Ví dụ từ phẫu thuật ruột

Trong nhóm bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn ở ruột, tỷ lệ ghi nhận tình trạng tắc ruột một phần được cho là đã tăng 55%. Tuy nhiên, dữ liệu được nêu không cho thấy mức tăng tương ứng trong việc điều trị tình trạng tắc nghẽn đó. 113

BCBSA dựa vào khoảng cách giữa mức độ phức tạp được ghi trên hồ sơ và mức chăm sóc thường đi kèm để đặt câu hỏi liệu bệnh nhân có thực sự bệnh nặng hơn hay không. Theo lập luận của hiệp hội, mô hình này có thể phản ánh việc tìm thấy thêm chẩn đoán có khả năng làm tăng khoản thanh toán, thay vì có nhiều bệnh nhân cần điều trị tích cực hơn. 167

Điều cần phân biệt là dữ liệu yêu cầu thanh toán có thể cho thấy mã chẩn đoán và dịch vụ được ghi nhận, nhưng tự nó không xác định được từng chẩn đoán mới có đúng về mặt lâm sàng hay không. Vì vậy, con số 942 triệu USD phản ánh ước tính về tác động của mức độ mã hóa đối với chi phí bảo hiểm — không phải kết luận rằng mọi chẩn đoán phụ đều không hợp lệ hoặc AI đã gây ra mọi khoản chi tăng thêm. 116