Kế hoạch chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân giai đoạn cuối lựa chọn qua đời tại nhà ở Oʻahu, Hawaiʻi

Dưới đây là kế hoạch chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối lựa chọn qua đời tại nhà ở Oʻahu, Hawaiʻi (dying in place). Kế hoạch tuân theo quy trình điều dưỡng: Chẩn đoán điều dưỡng, Đánh giá, Lập kế hoạch, Can thiệp, và Đánh giá. Bản kế hoạch giả định bệnh nhân đang nhận dịch vụ chăm sóc cuối đời (hospice) hoặc dịch vụ phối hợp chăm sóc cuối đời tại nhà, đồng thời kế hoạch này được cá nhân hóa dựa trên mục tiêu và sở thích của bệnh nhân .

---

Kế hoạch chăm sóc điều dưỡng: Bệnh giai đoạn cuối — Qua đời tại nhà (Oʻahu)

Các chẩn đoán điều dưỡng: 3 ưu tiên hàng đầu

1. Nguy cơ mô hình hô hấp không hiệu quả liên quan đến tiến triển bệnh giai đoạn cuối, khó thở hoặc dịch tiết ứ đọng .
2. Đau mãn tính / Đau cấp tính liên quan đến tiến triển của bệnh và gánh nặng triệu chứng cuối đời .
3. Tang thương dự báo trước — bệnh nhân và gia đình liên quan đến tiên lượng cuối đời và sự mất mát sắp xảy ra .

---

Đánh giá: Dữ liệu chủ quan và khách quan

Lĩnh vực	Dữ liệu đánh giá cần thu thập
Thể chất	Mức độ đau (thang điểm số hoặc hành vi), nỗ lực hô hấp, âm thanh hô hấp, ho hoặc dịch tiết, chức năng ruột và bàng quang, tình trạng da, phù nề, buồn nôn, cảm giác thèm ăn, tình trạng hydrat hóa, và các triệu chứng thoải mái khác .
Tâm lý xã hội	Mục tiêu đã nêu của bệnh nhân về việc qua đời tại nhà, mức độ sẵn sàng và căng thẳng của người chăm sóc gia đình, các mối quan tâm về mặt cảm xúc, sự chuẩn bị cho cái chết, và các ưu tiên về văn hóa hoặc tinh thần .
Môi trường / An toàn	Cách bố trí nhà cửa, khả năng tiếp cận phòng tắm, nhu cầu về giường bệnh hoặc thiết bị, lịch trình chăm sóc, kế hoạch khẩn cấp, nơi cất trữ thuốc, và liệu các giấy tờ cần thiết (như DNAR hoặc lệnh tập trung vào sự thoải mái) có được đặt ở nơi dễ thấy trong nhà hay không .
Đặc thù Hawaiʻi	Xác nhận cơ sở hospice tại Hawaiʻi đã tham gia và làm rõ rằng cơ sở hospice vẫn chịu trách nhiệm quản lý chuyên môn đối với các dịch vụ liên quan đến bệnh nan y . Đánh giá xem bệnh nhân có thắc mắc nào về lựa chọn hỗ trợ y tế khi hấp hối (medical aid-in-dying) tại Hawaiʻi hay không, vì lựa chọn này dành cho cư dân Hawaiʻi đủ điều kiện bị bệnh nan y và có tiên lượng sống dưới sáu tháng .

---

Lập kế hoạch: Mục tiêu SMART

Mục tiêu	Chỉ tiêu
Thoải mái	Bệnh nhân báo cáo mức độ đau ở mức chấp nhận được, ví dụ ≤ 3/10 nếu phù hợp với mục tiêu của bệnh nhân, và sự thoải mái được cải thiện trong vòng 48 giờ sau khi điều chỉnh thuốc hoặc kế hoạch chăm sóc .
Hô hấp	Bệnh nhân và gia đình xác nhận hơi thở có vẻ thoải mái, tình trạng khó thở được kiểm soát dựa trên mục tiêu tập trung vào sự thoải mái thay vì các mục tiêu chữa bệnh .
Tâm lý / Tinh thần	Bệnh nhân và gia đình diễn đạt được sự hiểu biết về quá trình hấp hối dự kiến và bày tỏ các mối quan tâm về mặt cảm xúc với điều dưỡng, nhân viên xã hội, hoặc thành viên khác trong nhóm theo mong muốn .
An toàn tại nhà	Bệnh nhân ở lại nhà mà không bị chuyển đến bệnh viện ngoài ý muốn, khi điều này phù hợp với mục tiêu và nhu cầu lâm sàng của bệnh nhân .
Hỗ trợ gia đình	Người chăm sóc chính chứng tỏ sự hiểu biết về thuốc giảm nhẹ, thời điểm gọi hospice hoặc điều dưỡng, và cách phản ứng với các dấu hiệu suy yếu thông thường .

---

Can thiệp điều dưỡng

1. Quản lý khó thở và hô hấp

• Đặt bệnh nhân ở tư thế Fowler hoặc nằm nghiêng với đầu cao để hỗ trợ sự thoải mái và dễ thở .
• Sử dụng các biện pháp tập trung vào sự thoải mái như quạt, môi trường yên tĩnh, điều chỉnh nhịp độ hoạt động, và trấn an khi phù hợp với sở thích của bệnh nhân .
• Dùng thuốc theo chỉ định của hospice cho tình trạng khó thở hoặc lo lắng liên quan đến thiếu khí, theo kế hoạch chăm sóc đã viết và quy trình của cơ quan .
• Sử dụng oxy nếu được kê đơn vì mục đích thoải mái, đồng thời nhận ra rằng mục tiêu cuối đời là giảm đau khổ chứ không phải bình thường hóa các chỉ số .
• Cung cấp dịch vụ chăm sóc răng miệng nhẹ nhàng và thay đổi tư thế, đồng thời tránh các can thiệp nặng nề không cải thiện sự thoải mái .
• Phối hợp với điều dưỡng hospice hoặc người kê đơn để điều chỉnh thuốc cho dịch tiết cuối đời nếu tiếng thở ồn ào gây đau khổ cho bệnh nhân hoặc gia đình .

2. Kiểm soát đau và triệu chứng

• Đánh giá đau bằng thang đo số, lời nói hoặc hành vi đã được xác nhận, và đánh giá lại sau mỗi can thiệp .
• Dùng thuốc giảm đau theo lịch và thuốc giảm đau đột phá theo chỉ định, và báo cáo kịp thời tình trạng đau không kiểm soát được cho điều dưỡng hospice hoặc người kê đơn .
• Theo dõi các triệu chứng cuối đời phổ biến như buồn nôn, táo bón, khó thở, mất ngủ và kích động, và thực hiện kế hoạch giảm nhẹ theo chỉ định .
• Sử dụng các biện pháp thoải mái không dùng thuốc như thay đổi tư thế nhẹ nhàng, chăm sóc răng miệng, son dưỡng môi, chăn ấm, sự hiện diện yên tĩnh, xoa bóp nếu bệnh nhân muốn, và giảm kích thích từ môi trường .
• Duy trì tính toàn vẹn của da bằng cách giảm áp lực, quản lý độ ẩm và xử lý nhẹ nhàng trong quá trình thay đổi tư thế hoặc vệ sinh .

3. Hỗ trợ tinh thần (emotional) và tâm linh (spiritual)

• Sử dụng sự hiện diện mang tính trị liệu và lắng nghe tích cực trong mỗi lần thăm khám, cho phép sự im lặng và biểu lộ cảm xúc mà không vội vã bệnh nhân hoặc gia đình .
• Khuyến khích ôn lại cuộc đời, các hoạt động legacy (để lại di sản tinh thần), cầu nguyện, âm nhạc, kể chuyện, hoặc các thực hành có ý nghĩa cá nhân khác nếu bệnh nhân mong muốn .
• Đề xuất dịch vụ hỗ trợ tâm linh từ cha xứ/người phụ trách tôn giáo, nhân viên xã hội hoặc các hỗ trợ văn hóa phù hợp thông qua hospice hoặc nhóm chăm sóc .
• Tôn trọng các ưu tiên văn hóa, bao gồm sự tham gia của ʻohana (gia đình mở rộng), các nghi lễ tại nhà, cầu nguyện hoặc các thực hành khác theo yêu cầu của bệnh nhân và gia đình, miễn là an toàn và phù hợp với mong muốn của bệnh nhân .
• Giao tiếp rõ ràng và nhạy cảm rằng trọng tâm của việc chăm sóc là sự thoải mái khi cái chết được dự đoán sẽ sớm xảy ra .

4. Giáo dục và hỗ trợ người chăm sóc gia đình

• Hướng dẫn người chăm sóc về các dấu hiệu thường gặp của cái chết sắp xảy ra: ngủ nhiều hơn, giảm lượng ăn uống, thay đổi nhịp thở, giảm lượng nước tiểu, da lạnh và nổi vân tím, giảm phản ứng .
• Cung cấp số điện thoại liên lạc khẩn cấp (24/7) của hospice hoặc điều dưỡng trực và hướng dẫn gia đình gọi điện trước khi tìm cách chuyển đến cấp cứu nếu mục tiêu là ở lại nhà .
• Hướng dẫn người chăm sóc về cách sử dụng, ghi chép và bảo quản an toàn các loại thuốc giảm nhẹ đã được kê đơn .
• Xem xét thời điểm và cách dùng thuốc PRN (khi cần) theo kế hoạch chăm sóc đã viết .
• Khuyến khích người chăm sóc báo cáo tình trạng đau khổ, kiệt sức, không chắc chắn hoặc sợ hãi để nhóm chăm sóc có thể điều chỉnh hỗ trợ và xem xét các dịch vụ nghỉ ngơi (respite) hoặc tăng số lần thăm khám nếu có .
• Chuẩn bị cho gia đình những việc cần làm tại thời điểm bệnh nhân qua đời, bao gồm gọi cho ai và những giấy tờ nào cần có .

5. Phối hợp với các nguồn lực cuối đời ở Hawaiʻi

• Xác nhận sự tham gia của một cơ sở hospice tại Hawaiʻi hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc cuối đời phù hợp, và kế hoạch chăm sóc bằng văn bản phản ánh mục tiêu của bệnh nhân là ở lại nhà .
• Làm rõ vai trò của các thành viên trong nhóm, bao gồm điều dưỡng, bác sĩ kê đơn, nhân viên xã hội, người phụ trách tâm linh/tôn giáo, dịch vụ hỗ trợ y tế tại nhà, và trách nhiệm của người chăm sóc gia đình .
• Nếu bệnh nhân hỏi về hỗ trợ y tế khi hấp hối (medical aid in dying), hãy cung cấp thông tin trung lập và giới thiệu đến các nguồn lực và bác sĩ kê đơn phù hợp tại Hawaiʻi. Cư dân Hawaiʻi đáp ứng các tiêu chí đủ điều kiện có thể tự nguyện yêu cầu thuốc hỗ trợ y tế khi hấp hối .
• Đảm bảo các tài liệu về kế hoạch chăm sóc trước (advance care planning), lệnh DNAR, và hướng dẫn tập trung vào sự thoải mái được hoàn thành, ký tên (nếu cần), và đặt ở nơi người ứng cứu khẩn cấp và người chăm sóc có thể tìm thấy .
• Phối hợp sớm về thiết bị, thuốc men và hỗ trợ ngoài giờ để môi trường gia đình có thể hỗ trợ mong muốn qua đời tại nhà của bệnh nhân .

---

Đánh giá: Liên tục, Mỗi lần thăm

Tiêu chí kết quả	Đạt?	Ghi chú
Đau được kiểm soát ở mức bệnh nhân cho là chấp nhận được	☐ Có ☐ Không	Cần điều chỉnh liều hoặc báo cáo cho bác sĩ hospice nếu mục tiêu giảm đau chưa đạt.
Khó thở không gây đau khổ; bệnh nhân/gia đình xác nhận hơi thở thoải mái	☐ Có ☐ Không	Cân nhắc dùng thêm thuốc chỉ định, thay đổi tư thế, quạt, hoặc các biện pháp giúp bình tĩnh.
Bệnh nhân ở lại nhà theo mục tiêu đã nêu	☐ Có ☐ Không	Xem xét lại kế hoạch khẩn cấp và hướng dẫn gọi hospice hoặc điều dưỡng để được tư vấn từ xa.
Gia đình có thể kể tên ít nhất ba dấu hiệu của cái chết sắp xảy ra và thực hiện được một quy trình dùng thuốc PRN	☐ Có ☐ Không	Cần giảng dạy lại nếu cần và nhờ nhân viên xã hội hỗ trợ nếu lo lắng là rào cản.
Bệnh nhân và gia đình cho biết họ cảm thấy được lắng nghe và hỗ trợ	☐ Có ☐ Không	Tăng cường các buổi thăm hỏi của nhóm tâm linh, điều dưỡng, xã hội hoặc các hỗ trợ khác khi cần.

Điều chỉnh kế hoạch: Cập nhật kế hoạch chăm sóc bất cứ khi nào tình trạng bệnh nhân, mục tiêu, triệu chứng hoặc khả năng chăm sóc của gia đình thay đổi, và phối hợp các thay đổi thông qua hospice hoặc nhóm chăm sóc liên ngành .

---

Lưu ý đặc thù Hawaiʻi: Các quy định về hospice tại Hawaiʻi nêu rõ cơ sở hospice vẫn giữ trách nhiệm quản lý chuyên môn đối với các dịch vụ liên quan đến bệnh nan y . Luật hỗ trợ y tế khi hấp hối (Our Care, Our Choice Act) của Hawaiʻi có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 năm 2019, dành cho cư dân Hawaiʻi đủ 18 tuổi trở lên, bị bệnh nan y và tiên lượng sống dưới sáu tháng, đáp ứng các yêu cầu của luật . Kế hoạch chăm sóc cần tập trung vào sự thoải mái, tôn trọng văn hóa, và phù hợp với mong muốn của bệnh nhân là qua đời tại nhà bất cứ khi nào có thể một cách an toàn .