Điểm Norton và tần suất xoay trở bệnh nhân: Bằng chứng nói gì?

Sự thật đã được xác nhận

• Các phác đồ xoay trở đã được nghiên cứu như lịch trình và tư thế để ngăn ngừa loét do tỳ đè ở người lớn .
• Một tổng quan hệ thống lớn đã đánh giá các thử nghiệm ngẫu nhiên và thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm về lịch trình và tư thế xoay trở ở người lớn trong các cơ sở chăm sóc cấp tính và dài hạn .
• Tổng quan đó cho thấy mức độ lợi ích và tần suất xoay trở tối ưu vẫn còn không chắc chắn .
• Một tổng quan bằng chứng hướng dẫn đã so sánh một số lịch trình, bao gồm xoay trở 2 giờ, 3 giờ, 4 giờ và 6 giờ một lần, thường liên quan đến loại nệm hoặc bề mặt giảm áp .
• Một tổng quan bằng chứng báo cáo rằng xoay trở 4 giờ một lần với nệm giảm áp có thể hiệu quả hơn về mặt lâm sàng so với một số phương pháp xoay trở thường xuyên hơn trên nệm tiêu chuẩn, nhưng phát hiện này đến từ bằng chứng hạn chế và cần được áp dụng một cách thận trọng .
• Một tổng quan tập trung vào bệnh viện xác nhận rằng xoay trở được sử dụng để giảm loét do tỳ đè mắc phải tại bệnh viện và tài liệu đã khám phá lịch trình 3 giờ, 4 giờ và 6 giờ một lần .

Điều gì còn là suy luận

Một quy tắc trực tiếp như 'điểm Norton < 16 = xoay trở mỗi 4 giờ' là một suy luận, không phải là một ngưỡng dựa trên bằng chứng đã được chứng minh chắc chắn. Các bằng chứng hiện có chỉ hỗ trợ logic này một cách gián tiếp:

• Điểm Norton xác định nguy cơ.
• Bệnh nhân nằm tại chỗ có nguy cơ cần một kế hoạch dự phòng.
• Xoay trở là một phần của kế hoạch đó.
• Xoay trở 4 giờ một lần có thể chấp nhận được ở một số bệnh nhân được chọn, đặc biệt là với bề mặt giảm áp thích hợp.
  Nhưng bằng chứng không xác nhận một bảng tần suất xoay trở theo điểm Norton phổ quát .

Bằng chứng gợi ý điều gì

Một chính sách bệnh viện có thể bảo vệ được sẽ an toàn hơn nếu được viết dưới dạng phân tầng nguy cơ và cá nhân hóa thay vì một quy tắc cố định duy nhất.

Một cách diễn đạt tốt hơn cho quy trình bệnh viện sẽ là:

• 'Bệnh nhân có điểm Norton < 16 nên được coi là có nguy cơ bị loét do tỳ đè và được đưa vào gói dự phòng.'
• 'Xoay trở ít nhất mỗi 4 giờ nếu nằm liệt giường và phù hợp về mặt lâm sàng, sử dụng bề mặt giảm áp.'
• 'Tăng tần suất, sử dụng tư thế nghiêng 30 độ/vi xoay trở, hoặc tham khảo ý kiến chuyên gia chăm sóc vết thương nếu xuất hiện các dấu hiệu: thay đổi da, loét do tỳ đè hiện tại, tưới máu kém, tiểu không tự chủ/ẩm ướt, đau, dinh dưỡng kém, thiết bị y tế hoặc không có khả năng tự xoay trở.'

Bằng chứng mâu thuẫn hoặc không chắc chắn

• Các tổng quan mạnh nhất không xác định một tần suất xoay trở tối ưu phổ quát cho tất cả người lớn có nguy cơ bị loét do tỳ đè .
• Xoay trở 2 giờ một lần truyền thống không được chứng minh rõ ràng là vượt trội so với các lịch trình ít thường xuyên hơn trong mọi bối cảnh, đặc biệt là khi sử dụng nệm giảm áp hiện đại .
• Một số bằng chứng cho thấy xoay trở 4 giờ một lần với nệm giảm áp có thể hiệu quả, nhưng điều này không giống như việc chứng minh rằng tất cả bệnh nhân nằm viện có điểm Norton < 16 nên được xoay trở mỗi 4 giờ .
• Phần lớn bằng chứng về tần suất xoay trở bao gồm chăm sóc dài hạn hoặc môi trường người lớn hỗn hợp, không chỉ bệnh nhân nội trú cấp tính .

Câu hỏi mở

• Bệnh viện của bạn có xác định điểm Norton < 16 là 'có nguy cơ' hay 'nguy cơ cao' không? Ngưỡng Norton địa phương khác nhau và các bằng chứng được cung cấp không thiết lập một ngưỡng phổ quát.
• Bề mặt giảm áp nào được sử dụng? Lịch trình 4 giờ một lần có thể bảo vệ được hơn khi bệnh nhân nằm trên nệm giảm áp so với nệm bệnh viện tiêu chuẩn .
• Bệnh nhân có hoàn toàn bất động, vận động một phần hay có thể tự xoay trở? Khả năng vận động ảnh hưởng mạnh đến nhu cầu xoay trở theo lịch trình .
• Có các yếu tố nguy cơ bổ sung như ban đỏ không trắng, loét do tỳ đè hiện tại, tiểu không tự chủ, tưới máu kém, phù nề, suy dinh dưỡng, tiểu đường, thuốc vận mạch hoặc thiết bị y tế không? Những yếu tố này nên thúc đẩy kế hoạch điều trị vượt ra ngoài tổng điểm Norton .

Các nguồn đáng tin cậy nhất

• Repositioning for pressure injury prevention in adults — tổng quan hệ thống cấp cao về các phác đồ xoay trở, lịch trình, tư thế và kết quả loét do tỳ đè; nguồn quan trọng nhất cho sự không chắc chắn xung quanh tần suất tối ưu .
• Repositioning for pressure ulcer prevention in adults — tổng quan bằng chứng thảo luận về nệm bệnh viện, xoay trở 4 giờ và 6 giờ, nệm mút xốp đàn hồi và việc sử dụng điểm Braden/Norton trong các thử nghiệm .
• Repositioning chapter in The Prevention and Management of Pressure Ulcers — tổng quan bằng chứng hướng dẫn so sánh lịch trình xoay trở 2 giờ, 3 giờ, 4 giờ và 6 giờ và bề mặt giảm áp .
• Turning and Repositioning Frequency to Prevent Hospital-Acquired Pressure Injuries — tổng quan về loét do tỳ đè mắc phải tại bệnh viện xác nhận xoay trở là chiến lược phòng ngừa và nhiều lịch trình, bao gồm 3 giờ, 4 giờ và 6 giờ, đã được nghiên cứu .
• Pressure ulcer prevention: an evidence-based analysis — phân tích dựa trên bằng chứng bao gồm các can thiệp phòng ngừa loét do tỳ đè và thảo luận về đánh giá nguy cơ Norton đã được điều chỉnh .
• Preventing pressure ulcers: a multisite randomized controlled trial in nursing homes — bằng chứng RCT hữu ích về tần suất xoay trở, mặc dù ít áp dụng trực tiếp hơn cho bệnh nhân nội trú cấp tính .

Bước tiếp theo được khuyến nghị

Đừng viết chính sách là 'điểm Norton < 16 = xoay trở mỗi 4 giờ' mà không có các điều kiện bổ sung. Hãy viết như sau:

'Bệnh nhân có điểm Norton < 16 được coi là có nguy cơ và nên được nhận gói dự phòng loét do tỳ đè. Nếu nằm liệt giường, hãy xoay trở ít nhất mỗi 4 giờ khi phù hợp về mặt lâm sàng và khi đang sử dụng bề mặt giảm áp. Tăng tần suất xoay trở và tham khảo ý kiến chuyên gia chăm sóc vết thương nếu da kém chịu đựng, loét do tỳ đè hiện tại hoặc các yếu tố nguy cơ khác tồn tại.'

Cách diễn đạt này phù hợp với bằng chứng hơn vì nó liên kết Norton với việc xác định nguy cơ, đồng thời cho phép tần suất xoay trở phụ thuộc vào bề mặt giảm áp, khả năng chịu đựng của da và tình trạng của bệnh nhân .

Tóm lược

Có bằng chứng tốt cho thấy bệnh nhân bất động có nguy cơ cần được xoay trở như một phần của phòng ngừa loét do tỳ đè, nhưng không có đủ bằng chứng để chứng minh một quy tắc phổ quát về ngưỡng điểm Norton với tần suất xoay trở. Điểm Norton < 16 có thể kích hoạt hợp lý một gói dự phòng và xoay trở theo lịch trình, và xoay trở 4 giờ một lần có thể chấp nhận được ở một số bệnh nhân được chọn trên bề mặt giảm áp. Tuy nhiên, cách tiếp cận được hỗ trợ tốt nhất là tần suất cá nhân hóa dựa trên Norton cộng với khả năng vận động, kết quả da, bề mặt giảm áp và các yếu tố nguy cơ lâm sàng .