Chuyển đổi từ Thang Braden sang Thang Norton: Hướng dẫn dựa trên bằng chứng cho bệnh viện

• Việc chuyển từ Thang Braden sang Thang Norton là khả thi vì cả hai đều là công cụ đánh giá nguy cơ loét tỳ đè được công nhận, và các tổng quan hệ thống cho thấy Braden, Norton, và Waterlow đều có giá trị dự báo mức độ vừa phải .
• Cả Braden và Norton dường như tốt hơn phán đoán lâm sàng đơn thuần của điều dưỡng trong việc dự báo nguy cơ loét tỳ đè .
• Thang Norton ra đời sớm hơn; một tổng quan lưu ý rằng Norton là công cụ đánh giá nguy cơ loét tỳ đè có cấu trúc đầu tiên .
• Thang Braden có nhiều bằng chứng hiện đại cụ thể hơn cho dự báo loét tỳ đè ở người lớn; một tổng quan hệ thống năm 2021 cho thấy Braden có giá trị dự báo mức độ vừa phải và có thể phù hợp hơn ở người lớn nhập viện và một số nhóm dân số nhất định .
• Tần suất xoay trở không nên chỉ dựa trên điểm số Braden hay Norton đơn thuần vì bằng chứng từ tổng quan Cochrane về xoay trở đã đánh giá các lịch trình và tư thế xoay trở nhưng không xác định được một tần suất tối ưu rõ ràng cho mọi người lớn .

Sự thật đã được xác nhận

• Thang Braden có điểm từ 6 đến 23, điểm càng thấp càng nguy cơ cao; điểm 18 thường được coi là ngưỡng bắt đầu có nguy cơ loét tỳ đè .
• Điểm các tiểu mục Vận động (Mobility) và Hoạt động (Activity) của Braden phản ánh chính xác các chuyển động xoay trở thực tế, điều này rất hữu ích khi sử dụng Braden để kích hoạt các kế hoạch chăm sóc xoay trở .
• Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp báo cáo rằng Braden, Norton và Waterlow có giá trị sROC AUC trên 0,7, cho thấy giá trị dự báo mức độ vừa phải, nhưng hiệu suất bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như tuổi, vị trí nhập viện và tiêu chuẩn sử dụng .
• Một tổng quan hệ thống khác kết luận rằng Braden và Norton là công cụ dự báo nguy cơ loét tỳ đè tốt hơn phán đoán lâm sàng đơn thuần .
• Tổng quan Cochrane về xoay trở đã đánh giá các lịch trình và tư thế xoay trở để phòng ngừa loét tỳ đè ở người lớn, nhưng bằng chứng không xác định được một tần suất xoay trở tối ưu duy nhất cho mọi bệnh nhân .

Những gì chỉ là suy luận

Những điều sau đây cần được coi là thiết kế chính sách địa phương, chứ không phải là một quy tắc quy đổi dựa trên bằng chứng trực tiếp .

Những gì bằng chứng gợi ý

Nếu chuyển sang Thang Norton, quy trình phòng ngừa loét tỳ đè của bạn nên được xây dựng như sau:

1. Sử dụng Norton làm công cụ sàng lọc nguy cơ.

   • Norton có thể được sử dụng vì đây là công cụ đánh giá nguy cơ có cấu trúc và có giá trị dự báo mức độ vừa phải cùng với Braden và Waterlow trong các tổng quan hệ thống .

2. Không quy đổi trực tiếp điểm Braden sang điểm Norton.

   • Cả Braden và Norton đều có thể dự báo nguy cơ, nhưng bằng chứng không ủng hộ việc quy đổi 1:1 .

3. Liên kết mức nguy cơ Norton với một gói phòng ngừa toàn diện, không chỉ là tần suất xoay trở.

   • Kế hoạch chăm sóc nên sử dụng mức nguy cơ Norton như một yếu tố kích hoạt cho các hành động phòng ngừa loét tỳ đè rộng hơn, thay vì là một quy tắc riêng lẻ quyết định khoảng thời gian xoay trở chính xác .

4. Duy trì việc cá nhân hóa khi xoay trở.

   • Tổng quan Cochrane đã trực tiếp đánh giá các lịch trình và tư thế xoay trở nhưng tần suất tốt nhất vẫn chưa được xác định trên các nhóm đối tượng người lớn khác nhau .

5. Kiểm tra kết quả sau khi thay đổi.

   • Vì giá trị dự báo thay đổi theo độ tuổi bệnh nhân, bối cảnh lâm sàng và tiêu chuẩn sử dụng, bệnh viện của bạn nên theo dõi tỷ lệ loét tỳ đè mắc phải tại bệnh viện trước và sau khi chuyển đổi công cụ .

Bằng chứng mâu thuẫn hoặc không chắc chắn

• Bằng chứng ủng hộ cả Braden và Norton như các công cụ dự báo nguy cơ, nhưng không chứng minh được Norton vượt trội hơn Braden nói chung ở người lớn nhập viện .
• Braden có bằng chứng cụ thể cho thấy giá trị dự báo mức độ vừa phải ở người lớn và bệnh nhân nhập viện .
• Norton có tầm quan trọng lịch sử là công cụ có cấu trúc đầu tiên, nhưng bằng chứng được cung cấp không cho thấy việc chuyển từ Braden sang Norton sẽ làm giảm tỷ lệ loét tỳ đè hiệu quả hơn .
• Các nhóm bệnh nhân đặc biệt (ví dụ ICU) có thể cần các công cụ hoặc ngưỡng khác; các tổng quan về độ chính xác chẩn đoán cho thấy hiệu suất thay đổi tùy theo bối cảnh .
• Không có đủ bằng chứng trong các nguồn được cung cấp để nói rằng: “Điểm Norton X luôn luôn yêu cầu xoay trở mỗi 4 giờ” .

Các câu hỏi còn bỏ ngỏ

• Bạn đang nhắm đến nhóm bệnh nhân nào: nội khoa – ngoại khoa tổng hợp, ICU, lão khoa, phục hồi chức năng, phòng mổ hay chăm sóc dài hạn?
• Mục đích của bạn là đơn giản hóa quy trình điều dưỡng, cải thiện độ chính xác dự báo, đáp ứng yêu cầu kiểm định chất lượng hay giảm gánh nặng hồ sơ bệnh án?
• Quy trình Braden hiện tại của bạn chỉ sử dụng tổng điểm hay có sử dụng các tiểu mục như vận động và hoạt động?
• Bệnh viện của bạn có kế hoạch kiểm tra tỷ lệ mắc loét tỳ đè trước và sau khi thay đổi công cụ không?

Các nguồn đáng tin cậy nhất

• Bằng chứng mạnh nhất để so sánh các thang đo nguy cơ là tổng quan hệ thống/phân tích gộp cho thấy Braden, Norton và Waterlow có giá trị dự báo mức độ vừa phải, đồng thời cảnh báo rằng hiệu suất thay đổi theo tuổi, bối cảnh và tiêu chuẩn .
• Tổng quan hệ thống chỉ ra rằng Braden và Norton hoạt động tốt hơn phán đoán lâm sàng đơn thuần là rất quan trọng để biện minh cho việc sử dụng một công cụ có cấu trúc .
• Tổng quan Cochrane về xoay trở là nguồn thích hợp nhất cho tần suất xoay trở vì nó trực tiếp đánh giá các lịch trình và tư thế xoay trở ở người lớn .
• Tổng quan hệ thống về Braden hữu ích vì cung cấp bằng chứng cập nhật hơn, cụ thể hơn về giá trị dự báo của Braden ở người lớn .

Bước tiếp theo được khuyến nghị

Nếu bạn chuyển sang sử dụng Thang Norton, hãy sử dụng ngôn ngữ chính sách như sau:

“Bệnh nhân sẽ được đánh giá nguy cơ loét tỳ đè bằng Thang Norton. Mức nguy cơ theo Norton sẽ kích hoạt một gói phòng ngừa loét tỳ đè được cá nhân hóa, bao gồm lịch xoay trở có kế hoạch khi bệnh nhân suy giảm khả năng vận động hoặc không thể tự xoay trở. Tần suất xoay trở sẽ được quyết định dựa trên mức nguy cơ, khả năng dung nạp da/mô, bề mặt hỗ trợ, tình trạng huyết động, sự thoải mái, vết loét hiện tại và phán đoán lâm sàng. Điểm Norton sẽ không được sử dụng để quy đổi trực tiếp từ điểm Braden.”

Đối với một bảng quy trình, tránh viết “Điểm Norton = tần suất xoay trở chính xác” trừ khi bệnh viện bạn ghi rõ đó là một tiêu chuẩn vận hành địa phương chứ không phải một quy tắc phổ quát dựa trên bằng chứng .

Tóm tắt

Việc chuyển từ Thang Braden sang Thang Norton là hoàn toàn có cơ sở nếu bệnh viện của bạn muốn sử dụng một công cụ đánh giá nguy cơ loét tỳ đè có cấu trúc, bởi vì cả Braden và Norton đều có bằng chứng ủng hộ giá trị dự báo . Tuy nhiên, Norton không nên được sử dụng như một sự thay thế trực tiếp cho các ngưỡng của Braden như “Braden <16” và không nên chỉ dựa vào một mình nó để áp đặt một khoảng thời gian xoay trở cố định . Cách tiếp cận dựa trên bằng chứng nhất là sử dụng Norton để xác định nguy cơ, sau đó áp dụng một gói phòng ngừa được cá nhân hóa, trong đó tần suất xoay trở được quyết định bởi nguy cơ lâm sàng, khả năng vận động, tình trạng da, bề mặt hỗ trợ và khả năng dung nạp của người bệnh .