Більше діагнозів у рахунках — не обов’язково більше лікування

Аналіз Асоціації Blue Cross Blue Shield оцінив, що зростання інтенсивності кодування стаціонарних випадків додало $942 млн до витрат страховиків Blue Cross у 2024–2025 роках порівняно з базою 2023 року. Асоціація пов’язала цю тенденцію з використанням лікарнями інструментів документації та кодування на основі штучного інтелекту: вони можуть знаходити діагнози в медичних записах, лабораторних результатах і розмовах із пацієнтами. Водночас це оцінка за страховими вимогами, а не доказ того, що ШІ спричинив кожен додатковий долар витрат або що всі нові діагнози були недоречними. 116

Звідки взялася сума

За даними асоціації, лікарні частіше кодували стаціонарні випадки як клінічно складніші. На частіше виставлення рахунків за вторинні діагнози — стани, що супроводжують основну причину госпіталізації, — припало орієнтовно $653 млн, або близько 70% від загального приросту. 16

Такі діагнози можуть впливати на категорію, за якою оплачують перебування в лікарні. Інструменти на основі ШІ здатні знаходити відомості про стани в медичних записах, аналізах чи розмовах і допомагати додавати їх до документації та страхових вимог. Асоціація розглядає ці технології як частину ширшого контексту зростання інтенсивності кодування. Однак сам аналіз вимог не дає змоги відокремити вплив ШІ від інших змін у документації чи виставленні рахунків. 16

Приклад після операцій на кишківнику

В одному з прикладів, наведених у матеріалах про аналіз, серед пацієнтів після великих операцій на кишківнику частіше фіксували анемію. Водночас переливання крові — лікування, з яким порівнювали ці дані, — не зростали відповідними темпами.

Асоціація посилалася на розбіжності між частіше зафіксованими станами та очікуваним обсягом пов’язаної з ними допомоги, щоб поставити під сумнів, чи означали складніші рахунки, що пацієнти були тяжче хворими або отримували більше лікування. Таке зіставлення може привернути увагу до практик кодування, але саме по собі не встановлює, чи був конкретний діагноз клінічно обґрунтованим і чи вимагав саме того лікування, з яким його порівнювали. 16

Що означають — і чого не означають — $942 млн

Ця сума — оцінка додаткових витрат компаній Blue Cross, пов’язаних із вищою інтенсивністю кодування, порівняно з 2023 роком. Це не прямий вимір того, наскільки саме ШІ збільшив загальні витрати на медицину. Висновки стосуються страхових вимог, які аналізувала асоціація: вони свідчать про тенденцію в рахунках, але не доводять, що всі лікарні, які використовують такі інструменти, завищували тяжкість стану пацієнтів. 116

Ключове розрізнення — між більшою кількістю діагнозів у страховому рахунку та тяжчим станом, що потребує більшого обсягу допомоги. За аналізом асоціації, ці показники не завжди змінювалися паралельно. Це підстава уважно перевіряти, як документація за допомогою ШІ впливає на виставлення рахунків, але обґрунтованість кожного коду потребує оцінки в конкретному випадку. 16