План догляду: термінальна хвороба — смерть вдома (Оаху, Гаваї)

Нижче наведено план медсестринського догляду для термінально хворого пацієнта, який вирішив померти вдома на Оаху, Гаваї. Він відповідає медсестринському процесу: медсестринський діагноз, оцінка, планування, втручання та оцінка. План передбачає, що пацієнт отримує хоспісну або скоординовану допомогу в кінці життя вдома, і що він індивідуалізований відповідно до цілей та вподобань пацієнта .

---

Медсестринський план догляду: термінальна хвороба — смерть вдома (Оаху, Гаваї)

Медсестринські діагнози: 3 найпріоритетніші

1. Ризик неефективного дихання, пов'язаний із термінальним перебігом хвороби, задишкою або затримкою секрету .
2. Хронічний / гострий біль, пов'язаний із прогресуванням хвороби та тягарем симптомів наприкінці життя .
3. Передчасна скорбота — пацієнта та родини, пов'язана з термінальним прогнозом та неминучою втратою .

---

Оцінка: суб'єктивні та об'єктивні дані

Сфера	Дані для збору під час оцінки
Фізична	Рівень болю за числовою або поведінковою шкалою, дихальні зусилля, дихальні шуми, кашель або секрет, функція кишечника та сечового міхура, цілісність шкіри, набряки, нудота, апетит, гідратація та інші симптоми, що впливають на комфорт .
Психосоціальна	Заявлені цілі пацієнта щодо смерті вдома, наявність та рівень стресу доглядальника з родини, емоційні проблеми, готовність до смерті, культурні та духовні вподобання .
Середовище / безпека	Планування будинку, доступність ванної кімнати, потреба в лікарняному ліжку або обладнанні, наявність доглядальників, план на випадок надзвичайної ситуації, зберігання ліків, наявність необхідних документів (DNAR, розпорядження про комфорт) вдома .
Специфіка Гаваїв	Підтвердити участь хоспісу на Гаваях та уточнити, що хоспісна установа несе професійну відповідальність за послуги, пов'язані з термінальною хворобою . Оцінити, чи має пацієнт запитання щодо гавайського закону про медичну допомогу при вмиранні, який доступний для мешканців Гаваїв із термінальною хворобою та прогнозом 6 місяців або менше .

---

Планування: SMART-цілі

Ціль	Цільовий показник
Комфорт	Пацієнт повідомляє про прийнятний рівень болю, наприклад ≤ 3/10, якщо це відповідає цілям пацієнта, а комфорт покращується протягом 48 годин після коригування ліків або плану догляду .
Дихання	Пацієнт та родина повідомляють, що дихання виглядає комфортним, задишка контролюється відповідно до цілей комфорту, а не лікування .
Психосоціальне/духовне	Пацієнт та родина вербалізують розуміння очікуваного процесу вмирання та висловлюють емоційні проблеми медсестрі, соціальному працівнику, капелану або іншому члену команди за бажанням .
Безпека вдома	Пацієнт залишається вдома без небажаної або незапланованої госпіталізації, якщо це відповідає цілям та клінічним потребам пацієнта .
Підтримка родини	Основний доглядальник демонструє розуміння ліків для комфорту, знає, коли телефонувати до хоспісу або медсестри, та як реагувати на загальні ознаки погіршення стану .

---

Медсестринські втручання

1. Лікування задишки та дихальна підтримка

• Розташувати пацієнта в напівсидячому положенні (Фаулера) або на боці з піднятим узголів'ям для комфорту та полегшення дихання .
• Використовувати заходи, спрямовані на комфорт, такі як вентилятор, спокійне середовище, регулювання активності та заспокоєння .
• Вводити призначені хоспісом ліки від задишки або тривоги, пов'язаної з відчуттям нестачі повітря, відповідно до письмового плану догляду та протоколу установи .
• Використовувати кисень, якщо він призначений для комфорту, визнаючи, що метою в кінці життя є полегшення страждань, а не нормалізація показників .
• Забезпечувати ніжний догляд за ротовою порожниною та зміну положення, уникаючи обтяжливих втручань, які не покращують комфорт .
• Співпрацювати з медсестрою хоспісу або лікарем для коригування ліків при термінальному секреті, якщо шумне дихання турбує пацієнта або родину .

2. Контроль болю та симптомів

• Оцінювати біль за допомогою валідованої числової, вербальної або поведінкової шкали та повторно оцінювати після кожного втручання .
• Вводити планові аналгетики та аналгетики для зняття гострого болю за призначенням, негайно повідомляти про неконтрольований біль медсестрі хоспісу або лікарю .
• Стежити за поширеними симптомами кінця життя, такими як нудота, запор, задишка, безсоння та збудження, та впроваджувати призначений план комфорту .
• Використовувати немедикаментозні заходи комфорту: ніжна зміна положення, догляд за ротовою порожниною, зволоження губ, теплі ковдри, тиха присутність, масаж (за бажанням), зменшення зовнішніх подразників .
• Підтримувати цілісність шкіри за допомогою зменшення тиску, контролю вологості та обережного поводження під час поворотів або гігієнічних процедур .

3. Емоційна та духовна підтримка

• Використовувати терапевтичну присутність та активне слухання під час кожного візиту, дозволяючи тишу та емоційне вираження, не кваплячи пацієнта або родину .
• Заохочувати огляд життя, створення спадщини, молитву, музику, розповіді або інші особисто значущі практики, якщо пацієнт бажає .
• Пропонувати послуги капелана, соціального працівника або культурно відповідну духовну підтримку через хоспіс або команду догляду .
• Поважати культурні вподобання, включаючи участь ʻohana (родини), домашні ритуали, молитву або інші практики за бажанням пацієнта та родини, якщо вони безпечні та відповідають бажанням пацієнта .
• Чітко та делікатно повідомляти, що фокус догляду — комфорт, коли смерть очікується найближчим часом .

4. Навчання та підтримка родинного доглядальника

• Навчати доглядальників загальним ознакам наближення смерті: збільшення сну, зменшення споживання їжі та рідини, зміни дихання, зменшення виділення сечі, похолодання, плямистість шкіри, зниження реакції .
• Надати цілодобовий номер хоспісу або чергової медсестри та проінструктувати родину телефонувати перед тим, як звертатися за екстреною госпіталізацією, якщо мета — залишитися вдома .
• Навчити доглядальників безпечному введенню, документуванню та зберіганню призначених ліків для комфорту .
• Пояснити, коли і як давати ліки "за потребою" (PRN) відповідно до письмового плану догляду .
• Заохочувати доглядальників повідомляти про страждання, виснаження, невизначеність або страх, щоб команда могла скоригувати підтримку та, за можливості, розглянути перепочинок або додаткові візити .
• Підготувати родину до того, що робити в момент смерті: кому телефонувати та які документи мають бути доступні .

5. Координація з ресурсами кінця життя на Гаваях

• Підтвердити, що хоспіс Гаваїв або відповідний постачальник послуг кінця життя залучений, і що письмовий план догляду відображає мету пацієнта залишатися вдома .
• Уточнити ролі команди: медсестринство, лікар, соціальна робота, капелан, послуги помічника, відповідальність родинного доглядальника .
• Якщо пацієнт запитує про медичну допомогу при вмиранні, надати нейтральну інформацію та перенаправити до відповідних ресурсів та лікарів на Гаваях, оскільки мешканці Гаваїв, які відповідають критеріям, можуть добровільно запитати ліки для медичної допомоги при вмиранні .
• Переконатися, що документи про попереднє планування догляду, розпорядження DNAR (не реанімувати) та інструкції з комфортного догляду заповнені, підписані (де потрібно) та розміщені там, де їх можуть знайти екстрені служби та доглядальники .
• Завчасно скоординувати обладнання, ліки та підтримку в неробочий час, щоб домашнє середовище могло підтримати бажання пацієнта померти вдома .

---

Оцінка: постійно, під час кожного візиту

Критерій оцінки	Досягнуто?	Примітки
Біль контролюється на прийнятному для пацієнта рівні	☐ Так ☐ Ні	Титрирувати або повідомити лікарю хоспісу, якщо ціль комфорту не досягнута.
Задишка не викликає страждань; пацієнт/родина повідомляють, що дихання комфортне	☐ Так ☐ Ні	Розглянути додаткові призначені ліки, зміну положення, вентилятор, заспокійливі заходи.
Пацієнт залишається вдома відповідно до заявлених цілей	☐ Так ☐ Ні	Переглянути план на випадок надзвичайної ситуації та посилити телефонний триаж хоспісу/медсестри.
Родина може вербалізувати принаймні 3 ознаки наближення смерті та продемонструвати одну процедуру введення ліків PRN	☐ Так ☐ Ні	Повторно навчити за потреби та залучити соціального працівника, якщо тривога є перешкодою.
Пацієнт та родина повідомляють, що почуваються почутими та підтриманими	☐ Так ☐ Ні	Збільшити кількість візитів капелана, медсестри, соціального працівника або інших працівників підтримки за потреби.

Перегляд: Оновлювати план догляду щоразу, коли змінюються стан пацієнта, його цілі, симптоми або здатність родини доглядати, та координувати зміни через хоспіс або міждисциплінарну команду .

---

Ключові аспекти, специфічні для Гаваїв: Правила хоспісу на Гаваях стверджують, що хоспісна установа несе професійну відповідальність за послуги, пов'язані з термінальною хворобою . Закон Гаваїв про медичну допомогу при вмиранні діє з 1 січня 2019 року для дорослих мешканців Гаваїв із термінальною хворобою та прогнозом 6 місяців або менше, які відповідають вимогам закону . План догляду має зосереджуватися на комфорті, бути культурно чутливим та відповідати бажанню пацієнта померти вдома, коли це безпечно .