Шкала Нортон у лікарні: як оцінка ризику пов’язана з частотою зміни положення пацієнта

Підтверджені факти

• Режими зміни положення вивчалися як графіки та позиції для профілактики пролежнів у дорослих .
• Великий систематичний огляд оцінив рандомізовані та кластер-рандомізовані дослідження графіків і позицій зміни положення у дорослих у відділеннях інтенсивної терапії та довготривалого догляду .
• Цей огляд виявив, що величина користі та оптимальна частота зміни положення залишаються невизначеними .
• У керівництві порівнювали кілька графіків, включаючи 2-, 3-, 4- та 6-годинну зміну положення, часто у зв'язку з типом матраца або поверхнями, що знижують тиск .
• Один огляд доказів повідомив, що 4-годинне перевертання з матрацом, що знижує тиск, може бути більш клінічно ефективним, ніж деякі частіші підходи на стандартних матрацах, але цей висновок базувався на обмежених доказах і його слід застосовувати з обережністю .
• Огляд, орієнтований на лікарні, підтверджує, що перевертання та зміна положення використовуються для зменшення госпітальних пролежнів, і що в літературі вивчалися 3-, 4- та 6-годинні графіки .

Що залишається припущенням

Пряме правило на кшталт «Нортон <16 = перевертати кожні 4 години» є припущенням, а не твердо доведеним доказовим порогом. Наявні докази підтримують цю логіку лише опосередковано:

• Оцінка за Нортон визначає ризик.
• Нерухомі пацієнти з групи ризику потребують плану профілактики.
• Зміна положення є частиною цього плану.
• 4-годинне перевертання може бути прийнятним для окремих пацієнтів, особливо з відповідною поверхнею.

Але докази не підтверджують універсальну таблицю відповідності «оцінка за Нортон — частота перевертання» .

Що радять докази

Безпечніша лікарняна політика має бути заснована на стратифікації ризику та індивідуалізації, а не на єдиному фіксованому правилі.

Краще формулювання для лікарняного протоколу:

• «Пацієнти з оцінкою за шкалою Нортон <16 повинні вважатися такими, що мають ризик пролежнів, і отримувати комплекс профілактики.»
• «Змінюйте положення щонайменше кожні 4 години, якщо пацієнт прикутий до ліжка і це клінічно доречно, використовуючи поверхню, що перерозподіляє тиск.»
• «Збільште частоту, використовуйте позиціонування під кутом 30 градусів/мікроповороти або зверніться до фахівця з лікування ран, якщо наявні зміни шкіри, пролежні, погана перфузія, нетримання/вологість, біль, погане харчування, медичні пристрої або нездатність самостійно змінювати положення.»

Суперечливі докази або невизначеність

• Найсильніші огляди не визначають єдиної універсально оптимальної частоти зміни положення для всіх дорослих із ризиком пролежнів .
• Традиційне 2-годинне перевертання не є однозначно кращим за менш часті графіки в усіх умовах, особливо при використанні сучасних матраців, що перерозподіляють тиск .
• Деякі докази свідчать, що 4-годинна зміна положення з матрацом, що знижує тиск, може бути ефективною, але це не те саме, що доведення, що всім госпіталізованим пацієнтам з Нортон <16 потрібне перевертання кожні 4 години .
• Значна частина доказів щодо частоти зміни положення включає заклади довготривалого догляду або змішані групи дорослих, а не лише пацієнтів стаціонару .

Відкриті питання

• Чи визначає ваша лікарня Нортон <16 як «групу ризику» чи «високий ризик»? Локальні пороги відрізняються, і надані докази не встановлюють єдиного універсального порогу.
• Яка поверхня використовується? 4-годинний графік більш виправданий, коли пацієнт перебуває на матраці, що перерозподіляє тиск, ніж на стандартному лікарняному матраці .
• Чи є пацієнт повністю нерухомим, частково мобільним або здатним самостійно змінювати положення? Мобільність сильно впливає на необхідність запланованого перевертання .
• Чи є додаткові фактори ризику, такі як небліднуча еритема, наявний пролежень, нетримання, погана перфузія, набряки, недоїдання, діабет, вазопресори або медичні пристрої? Вони повинні впливати на план більше, ніж загальна оцінка за Нортон .

Джерела, яким варто довіряти найбільше

• Repositioning for pressure injury prevention in adults — високоякісний систематичний огляд режимів зміни положення, графіків, позицій та результатів щодо пролежнів; найважливіше джерело щодо невизначеності оптимальної частоти .
• Repositioning for pressure ulcer prevention in adults — огляд доказів, що обговорює лікарняні матраци, 4- та 6-годинну зміну положення, в'язкоеластичні пінні матраци та використання шкал Брейден/Нортон у дослідженнях .
• Repositioning — The Prevention and Management of Pressure Ulcers — огляд доказів у керівництві, що порівнює 2-, 3-, 4- та 6-годинні графіки зміни положення та поверхні .
• Turning and Repositioning Frequency to Prevent Hospital-Acquired Pressure Injuries — огляд госпітальних пролежнів, що підтверджує зміну положення як стратегію профілактики та вивчення 3-, 4- та 6-годинних графіків .
• Pressure ulcer prevention: an evidence-based analysis — доказовий аналіз, що включає обговорення адаптованої шкали Нортон .
• Preventing pressure ulcers: a multisite randomized controlled trial in nursing homes — корисне РКД щодо частоти зміни положення, хоча менш безпосередньо застосовне до пацієнтів гострих стаціонарів .

Рекомендований наступний крок

Не формулюйте політику як «Нортон <16 = перевертати кожні 4 години» без уточнень. Напишіть її так:

«Пацієнти з оцінкою за шкалою Нортон <16 вважаються групою ризику та повинні отримувати комплекс профілактики пролежнів. Якщо вони прикуті до ліжка, змінюйте положення щонайменше кожні 4 години, коли це клінічно доречно та за умови використання поверхні, що перерозподіляє тиск. Збільште частоту зміни положення та отримайте консультацію фахівця з лікування ран, якщо толерантність шкіри погана, наявний пролежень або існують додаткові фактори ризику.»

Таке формулювання більш узгоджене з доказами, оскільки воно пов'язує шкалу Нортон з ідентифікацією ризику, дозволяючи при цьому частоті зміни положення залежати від поверхні, толерантності шкіри та стану пацієнта .

Підсумок

Існують переконливі докази того, що нерухомі пацієнти з групи ризику потребують зміни положення як частини профілактики пролежнів, але недостатньо доказів, щоб підтвердити універсальне правило відповідності конкретного порогу шкали Нортон до частоти перевертання. Оцінка за Нортон <16 може обґрунтовано запускати комплекс профілактики та заплановану зміну положення, а 4-годинне перевертання може бути прийнятним для окремих пацієнтів на поверхнях, що перерозподіляють тиск. Однак найкращий підхід — це індивідуалізована частота, заснована на оцінці за Нортон плюс мобільність, стан шкіри, тип поверхні та клінічні фактори ризику .