เมื่อ AI ช่วยค้นหาโรคในเวชระเบียน ยอดเคลมก็ซับซ้อนขึ้น

การลงรหัสผู้ป่วยในที่มีความซับซ้อนมากขึ้นสัมพันธ์กับค่าใช้จ่ายของบริษัทประกัน Blue Cross เพิ่มขึ้น 942 ล้านดอลลาร์ในปี 2024 และ 2025 เมื่อเทียบกับปี 2023 ตามการประเมินของสมาคม Blue Cross Blue Shield ซึ่งเป็นองค์กรตัวแทนของบริษัทประกันในเครือ Blue Cross และ Blue Shield ในสหรัฐฯ สมาคมเชื่อมโยงแนวโน้มนี้กับการใช้เครื่องมือ AI ที่ช่วยจัดทำเอกสารและรหัสวินิจฉัย เช่น โปรแกรมค้นข้อมูลจากเวชระเบียนหรือบันทึกบทสนทนาระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย 116

อย่างไรก็ตาม ตัวเลขดังกล่าวเป็นประมาณการจากการวิเคราะห์เคลมประกันของสมาคม ไม่ได้พิสูจน์ว่า AI เป็นสาเหตุของค่าใช้จ่ายส่วนเพิ่มทุกดอลลาร์ หรือการวินิจฉัยที่ถูกเพิ่มลงในเคลมทุกกรณีไม่เหมาะสม

โรครองมีส่วนราว 70% ของค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น

ผลวิเคราะห์พบว่าโรงพยาบาลลงรหัสการเข้ารักษาในฐานะเคสที่มีความซับซ้อนทางการแพทย์บ่อยขึ้น โดยการลงรหัส โรครอง ซึ่งหมายถึงภาวะหรือโรคอื่นนอกเหนือจากสาเหตุหลักที่ผู้ป่วยเข้ารักษา คิดเป็นค่าใช้จ่ายเพิ่มประมาณ 653 ล้านดอลลาร์ หรือราว 70% ของยอด 942 ล้านดอลลาร์ 16

รหัสโรครองอาจมีผลต่อการจัดกลุ่มเคสเพื่อกำหนดอัตราจ่ายของโรงพยาบาล เครื่องมือ AI อาจช่วยค้นหาภาวะที่ปรากฏในบันทึกแพทย์ ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือบทสนทนาระหว่างการตรวจ แล้วทำให้ข้อมูลเหล่านั้นถูกรวมอยู่ในเอกสารและเคลมได้ง่ายขึ้น 16

แต่ข้อมูลเคลมเพียงอย่างเดียวแยกไม่ได้ว่าแนวโน้มนี้เกิดจาก AI มากน้อยเพียงใด เมื่อเทียบกับการเปลี่ยนแปลงอื่น ๆ ในวิธีบันทึกข้อมูลหรือเรียกเก็บเงิน

ตัวอย่างผ่าตัดลำไส้: พบการระบุโลหิตจางเพิ่ม แต่การให้เลือดไม่เพิ่มตาม

ตัวอย่างหนึ่งที่รายงานข่าวหยิบยกขึ้นมาคือผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ครั้งใหญ่ มีรายงานว่าการวินิจฉัยภาวะโลหิตจางเพิ่มขึ้น แต่การให้เลือด ซึ่งเป็นการรักษาที่นำมาเปรียบเทียบ ไม่ได้เพิ่มขึ้นในสัดส่วนเดียวกัน

สมาคมใช้ช่องว่างระหว่างภาวะที่ถูกบันทึกเพิ่มกับการดูแลรักษาที่คาดว่าจะเกี่ยวข้อง เป็นเหตุผลตั้งคำถามว่าเคสที่ถูกเรียกเก็บเงินในระดับซับซ้อนขึ้น สะท้อนว่าผู้ป่วยป่วยหนักขึ้นหรือได้รับการรักษามากขึ้นจริงหรือไม่ 16

อย่างไรก็ดี การเปรียบเทียบแนวโน้มในภาพรวมไม่ได้ชี้ขาดว่าการวินิจฉัยของผู้ป่วยรายใดถูกหรือผิด และไม่ได้พิสูจน์ว่าภาวะนั้นจำเป็นต้องได้รับการรักษาแบบเดียวกับที่ใช้เป็นตัวเปรียบเทียบ

ตัวเลข 942 ล้านดอลลาร์บอกอะไร—and ไม่ได้บอกอะไร

ตัวเลขนี้คือประมาณการค่าใช้จ่ายส่วนเพิ่มของบริษัทประกัน Blue Cross ที่เชื่อมโยงกับการลงรหัสที่เข้มข้นขึ้น โดยใช้ปี 2023 เป็นฐานเปรียบเทียบ ไม่ใช่ตัววัดโดยตรงว่า AI เพียงอย่างเดียวทำให้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเพิ่มขึ้นเท่าใด และข้อสรุปของสมาคมอ้างอิงจากเคลมที่นำมาวิเคราะห์ จึงควรอ่านว่าเป็นหลักฐานของแนวโน้มการเรียกเก็บเงิน ไม่ใช่ข้อพิสูจน์ว่าโรงพยาบาลทุกแห่งที่ใช้เครื่องมือเหล่านี้ลงรหัสเกินจริง 116

ประเด็นสำคัญคือความแตกต่างระหว่าง การมีโรคหรือภาวะถูกบันทึกเพิ่มในเคลม กับ ผู้ป่วยมีอาการหนักขึ้นจนต้องได้รับการดูแลมากขึ้น ผลวิเคราะห์ของสมาคมชี้ว่าสองอย่างนี้ไม่ได้เพิ่มขึ้นไปด้วยกันเสมอในข้อมูลที่ศึกษา จึงเป็นเหตุให้ควรตรวจสอบผลของ AI ต่อเอกสารและการเรียกเก็บเงิน ขณะเดียวกันก็ต้องพิจารณาความถูกต้องของรหัสเป็นรายกรณี 16