แผนการพยาบาลผู้ป่วยระยะสุดท้าย: การเสียชีวิตที่บ้านในโออาฮู ฮาวาย

ด้านล่างนี้คือ แผนการพยาบาลสำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่เลือกที่จะเสียชีวิตที่บ้านในโออาฮู รัฐฮาวาย โดยเป็นไปตามกระบวนการพยาบาล: การวินิจฉัยทางการพยาบาล การประเมิน การวางแผน การปฏิบัติการพยาบาล และการประเมินผล แผนนี้สมมติให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลแบบฮอสปิส (hospice) หรือการดูแลระยะสุดท้ายที่บ้านที่ประสานงานโดยฮอสปิส โดยแผนการดูแลจะปรับให้เข้ากับเป้าหมายและความต้องการของผู้ป่วยโดยเฉพาะ

---

แผนการพยาบาล: ภาวะเจ็บป่วยระยะสุดท้าย — การเสียชีวิตที่บ้าน (โออาฮู)

การวินิจฉัยทางการพยาบาล: 3 ลำดับความสำคัญสูงสุด

1. ความเสี่ยงต่อรูปแบบการหายใจที่ไม่มีประสิทธิภาพ สัมพันธ์กับกระบวนการของโรคระยะสุดท้าย อาการหายใจลำบาก หรือมีเสมหะคั่งค้าง
2. อาการปวดเรื้อรัง / อาการปวดเฉียบพลัน สัมพันธ์กับการดำเนินของโรคและภาระอาการในระยะสุดท้ายของชีวิต
3. ความเศร้าโศกที่คาดการณ์ล่วงหน้า — ผู้ป่วยและครอบครัว สัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคระยะสุดท้ายและการสูญเสียที่กำลังจะมาถึง

---

การประเมิน: ข้อมูลเชิงอัตนัยและปรนัย

หมวดหมู่	ข้อค้นพบที่ต้องเก็บรวบรวม
ด้านร่างกาย	ระดับความปวดโดยใช้มาตรวัดตัวเลขหรือมาตรวัดพฤติกรรม ความพยายามในการหายใจ เสียงหายใจ การไอหรือเสมหะ การทำงานของลำไส้และกระเพาะปัสสาวะ ความสมบูรณ์ของผิวหนัง อาการบวมน้ำ คลื่นไส้ ความอยากอาหาร ภาวะขาดน้ำ และอาการอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับความสุขสบาย
ด้านจิตสังคม	เป้าหมายที่ผู้ป่วยระบุไว้เกี่ยวกับการเสียชีวิตที่บ้าน ความพร้อมและระดับความเครียดของผู้ดูแลในครอบครัว ข้อกังวลทางอารมณ์ ความพร้อมต่อการตาย และความชอบทางวัฒนธรรมหรือจิตวิญญาณ
ด้านสิ่งแวดล้อม / ความปลอดภัย	ผังบ้าน การเข้าถึงห้องน้ำ ความต้องการเตียงนอนในโรงพยาบาลหรืออุปกรณ์อื่นๆ การมีผู้ดูแลครอบคลุม แผนฉุกเฉิน การเก็บยา และเอกสารสำคัญ เช่น คำสั่งไม่ช่วยฟื้นคืนชีพ (DNAR) หรือคำสั่งที่เน้นความสุขสบาย ซึ่งควรวางไว้ในที่ที่มองเห็นได้ในบ้าน
เฉพาะฮาวาย	ยืนยันว่ามีฮอสปิสในฮาวายหรือผู้ให้บริการดูแลระยะสุดท้ายที่เกี่ยวข้องเข้ามาเกี่ยวข้อง และชี้แจงว่าผู้ให้บริการฮอสปิสยังคงรับผิดชอบในการจัดการทางวิชาชีพสำหรับบริการที่เกี่ยวข้องกับโรคร้ายแรงนั้น ประเมินว่าผู้ป่วยมีคำถามเกี่ยวกับทางเลือกการช่วยเหลือทางการแพทย์ในการตาย (medical aid-in-dying) ของฮาวายหรือไม่ ซึ่งพร้อมให้บริการแก่ผู้อยู่อาศัยในฮาวายที่มีสิทธิ์ซึ่งป่วยเป็นโรคระยะสุดท้ายและมีเวลาเหลือไม่เกินหกเดือน

---

การวางแผน: เป้าหมาย SMART

เป้าหมาย	เกณฑ์ชี้วัด
ความสุขสบาย	ผู้ป่วยรายงานว่าระดับความปวดอยู่ในเกณฑ์ที่ยอมรับได้ เช่น ≤ 3/10 หากสอดคล้องกับเป้าหมายของผู้ป่วย และความสุขสบายดีขึ้นภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากปรับยาแผนการดูแล
การหายใจ	ผู้ป่วยและครอบครัวรายงานว่าการหายใจดูเป็นปกติ โดยอาการหายใจลำบากได้รับการจัดการตามเป้าหมายที่เน้นความสุขสบายมากกว่าเป้าหมายที่เน้นการรักษาให้หาย
ด้านจิตวิญญาณ	ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถบอกถึงความเข้าใจเกี่ยวกับกระบวนการตายที่คาดการณ์ไว้ และแสดงข้อกังวลทางอารมณ์ต่อพยาบาล นักสังคมสงเคราะห์ นักบวช หรือสมาชิกทีมอื่นๆ ตามที่ต้องการ
ความปลอดภัยที่บ้าน	ผู้ป่วยยังคงอยู่ที่บ้านโดยไม่ถูกส่งตัวไปโรงพยาบาลโดยไม่พึงประสงค์หรือไม่เป็นไปตามแผน เมื่อสอดคล้องกับเป้าหมายและความต้องการทางคลินิกของผู้ป่วย
การสนับสนุนครอบครัว	ผู้ดูแลหลักสามารถสาธิตความเข้าใจเกี่ยวกับยาที่ใช้เพื่อความสุขสบาย เวลาที่ควรโทรศัพท์หาฮอสปิสหรือพยาบาล และวิธีตอบสนองต่อสัญญาณทั่วไปของการทรุดตัวลง

---

การปฏิบัติการพยาบาล (Nursing Interventions)

1. การจัดการภาวะหายใจลำบากและการหายใจ

• จัดท่านอนกึ่งนั่งกึ่งนอน (semi-Fowler’s) หรือนอนตะแคงโดยยกศีรษะสูง เพื่อช่วยให้หายใจสะดวกและรู้สึกสบาย
• ใช้มาตรการที่เน้นความสุขสบาย เช่น การใช้พัดลม การจัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ การปรับจังหวะกิจกรรม และการให้กำลังใจ เมื่อสอดคล้องกับความชอบของผู้ป่วย
• จัดยาที่แพทย์ฮอสปิสสั่งจ่ายเพื่อรักษาอาการหายใจลำบากหรือความหิวอากาศจากความวิตกกังวลตามแผนการดูแลที่เป็นลายลักษณ์อักษรและระเบียบปฏิบัติของหน่วยงาน
• ใช้ออกซิเจนหากมีการสั่งจ่ายเพื่อความสุขสบาย โดยตระหนักว่าเป้าหมายในระยะสุดท้ายของชีวิตคือการบรรเทาความทุกข์ทรมานมากกว่าการทำให้ค่าตัวเลขกลับมาเป็นปกติ
• ให้การดูแลช่องปากอย่างอ่อนโยนและการเปลี่ยนท่า หลีกเลี่ยงการปฏิบัติการที่เป็นภาระและไม่ได้ช่วยเพิ่มความสุขสบาย
• ร่วมมือกับพยาบาลฮอสปิสหรือแพทย์ผู้สั่งจ่ายยาเพื่อปรับยาเมื่อมีเสียงหายใจมีเสมหะและสร้างความทุกข์ใจแก่ผู้ป่วยหรือครอบครัว

2. การควบคุมอาการปวดและอาการอื่นๆ

• ประเมินความปวดโดยใช้มาตรวัดแบบตัวเลข วาจา หรือพฤติกรรมที่ได้รับการรับรอง และประเมินซ้ำหลังการปฏิบัติการแต่ละครั้ง
• จัดยาระงับปวดตามแผนที่กำหนดไว้และยาบรรเทาปวดเมื่อมีอาการ (breakthrough analgesics) ตามที่กำหนด และรายงานอาการปวดที่ไม่สามารถควบคุมได้แก่พยาบาลฮอสปิสหรือแพทย์ผู้สั่งจ่ายยาโดยทันที
• ติดตามอาการระยะสุดท้ายที่พบบ่อย เช่น คลื่นไส้ ท้องผูก หายใจถี่ นอนไม่หลับ และกระสับกระส่าย และดำเนินการตามแผนการดูแลเพื่อความสุขสบายที่กำหนดไว้
• ใช้มาตรการความสุขสบายที่ไม่ใช้ยา เช่น การเปลี่ยนท่านอนอย่างนุ่มนวล การดูแลช่องปาก การทาลิปบาล์ม การห่มผ้าอุ่น การอยู่อย่างเงียบๆ การนวดหากต้องการ และการลดสิ่งกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อม
• รักษาความสมบูรณ์ของผิวหนังด้วยการลดแรงกด การจัดการความชื้น และการดูแลด้วยความระมัดระวังระหว่างการพลิกตัวหรือการทำความสะอาดร่างกาย

3. การสนับสนุนด้านอารมณ์และจิตวิญญาณ

• ใช้การอยู่ด้วยอย่างมีเป้าหมาย (therapeutic presence) และการฟังอย่างตั้งใจในแต่ละครั้งที่เข้าเยี่ยม ปล่อยให้มีความเงียบและการแสดงออกทางอารมณ์โดยไม่เร่งรีบผู้ป่วยหรือครอบครัว
• สนับสนุนให้มีการทบทวนชีวิต การสร้างมรดกทางความคิด การสวดมนต์ ดนตรี การเล่าเรื่อง หรือการปฏิบัติที่มีความหมายส่วนตัวอื่นๆ หากผู้ป่วยต้องการ
• เสนอการสนับสนุนจากนักบวช นักสังคมสงเคราะห์ หรือการสนับสนุนทางจิตวิญญาณที่เหมาะสมทางวัฒนธรรมผ่านทีมฮอสปิสหรือทีมดูแล
• ให้เกียรติความชอบทางวัฒนธรรม รวมถึงการมีส่วนร่วมของ 'ohana (ครอบครัว) พิธีกรรมที่บ้าน การสวดมนต์ หรือการปฏิบัติอื่นๆ ที่ผู้ป่วยและครอบครัวร้องขอ ตราบใดที่ปลอดภัยและสอดคล้องกับความประสงค์ของผู้ป่วย
• สื่อสารอย่างชัดเจนและละเอียดอ่อนว่าจุดเน้นของการดูแลคือความสุขสบายเมื่อคาดว่าความตายจะมาถึงในเร็ววัน

4. การให้ความรู้และการสนับสนุนผู้ดูแลในครอบครัว

• สอนผู้ดูแลเกี่ยวกับสัญญาณทั่วไปของการตายที่ใกล้จะมาถึง เช่น การนอนมากขึ้น การรับประทานน้อยลง การเปลี่ยนแปลงของการหายใจ ปัสสาวะน้อยลง ผิวหนังเย็นขึ้น มีรอยด่าง และการตอบสนองลดลง
• จัดเตรียมหมายเลขโทรศัพท์ของฮอสปิสหรือพยาบาลที่ให้บริการตลอด 24 ชั่วโมงแก่ครอบครัว และบอกให้ครอบครัวโทรศัพท์ก่อนที่จะขอส่งตัวฉุกเฉินหากเป้าหมายคือการอยู่บ้าน
• สอนผู้ดูแลเกี่ยวกับการจ่ายยา การบันทึก และการเก็บรักษายาที่ใช้เพื่อความสุขสบายอย่างปลอดภัย ตามที่กำหนดไว้
• ทบทวนว่าเมื่อใดและอย่างไรที่จะให้ยาตามความจำเป็น (PRN) ตามแผนการดูแลที่เป็นลายลักษณ์อักษร
• กระตุ้นให้ผู้ดูแลรายงานความทุกข์ใจ ความเหนื่อยล้า ความไม่แน่นอน หรือความกลัว เพื่อให้ทีมสามารถปรับการสนับสนุน และพิจารณาการให้การพักผ่อนแก่ผู้ดูแลหรือการเยี่ยมเพิ่มเติมเมื่อมีให้
• เตรียมครอบครัวสำหรับสิ่งที่ต้องทำในเวลาที่เสียชีวิต รวมถึงผู้ที่ต้องโทรศัพท์หา และเอกสารใดที่ควรมีไว้เตรียม

5. การประสานงานกับทรัพยากรการดูแลระยะสุดท้ายของฮาวาย

• ยืนยันว่ามีฮอสปิสในฮาวายหรือผู้ให้บริการดูแลระยะสุดท้ายที่เหมาะสมเข้ามาเกี่ยวข้อง และว่าแผนการดูแลที่เป็นลายลักษณ์อักษรสะท้อนเป้าหมายของผู้ป่วยที่จะอยู่บ้าน
• ชี้แจงบทบาทของทีม รวมถึงพยาบาล แพทย์ผู้สั่งจ่ายยา นักสังคมสงเคราะห์ นักบวช บริการผู้ช่วย และความรับผิดชอบของผู้ดูแลในครอบครัว
• หากผู้ป่วยถามเกี่ยวกับการช่วยเหลือทางการแพทย์ในการตาย ให้ข้อมูลที่เป็นกลางและส่งต่อไปยังทรัพยากรและแพทย์ผู้สั่งจ่ายยาที่เหมาะสมของฮาวาย เนื่องจากผู้อยู่อาศัยในฮาวายที่มีสิทธิ์ตามเกณฑ์สามารถขอรับยาเพื่อช่วยเหลือทางการแพทย์ในการตายได้โดยสมัครใจ
• ตรวจสอบให้แน่ใจว่าเอกสารการวางแผนการดูแลล่วงหน้า คำสั่ง DNAR และคำแนะนำที่เน้นความสุขสบายได้รับการดำเนินการให้เสร็จสิ้น ลงนามตามที่กำหนด และวางไว้ในที่ที่เจ้าหน้าที่กู้ภัยและผู้ดูแลสามารถหาเจอ
• ประสานงานอุปกรณ์ ยา และการสนับสนุนนอกเวลาทำการตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อให้สภาพแวดล้อมที่บ้านสามารถรองรับความชอบของผู้ป่วยในการเสียชีวิตที่บ้าน

---

การประเมินผล: ต่อเนื่อง ในแต่ละครั้งที่เยี่ยม

เกณฑ์ผลลัพธ์	บรรลุ?	หมายเหตุ
ความปวดได้รับการควบคุมในระดับที่ผู้ป่วยยอมรับได้	☐ ใช่ ☐ ไม่ใช่	ปรับขนาดยาหรือรายงานแพทย์ฮอสปิสหากยังไม่บรรลุเป้าหมายความสุขสบาย
อาการหายใจลำบากไม่ก่อให้เกิดความทุกข์ใจ ผู้ป่วยหรือครอบครัวรายงานว่าการหายใจสบาย	☐ ใช่ ☐ ไม่ใช่	พิจารณาเพิ่มยาตามใบสั่งแพทย์ การจัดท่า การใช้พัดลม หรือการทำให้สงบ
ผู้ป่วยยังคงอยู่บ้านตามเป้าหมายที่ระบุไว้	☐ ใช่ ☐ ไม่ใช่	ทบทวนแผนฉุกเฉินและย้ำการโทรศัพท์หาฮอสปิสหรือพยาบาลเพื่อรับคำปรึกษาทางโทรศัพท์
ครอบครัวสามารถบอกสัญญาณของการตายที่ใกล้จะมาถึงได้อย่างน้อย 3 ข้อ และสาธิตกระบวนการจ่ายยาตามความจำเป็น (PRN) หนึ่งวิธี	☐ ใช่ ☐ ไม่ใช่	สอนซ้ำตามที่จำเป็น และให้นักสังคมสงเคราะห์เข้ามาเกี่ยวข้องหากความวิตกกังวลเป็นอุปสรรค
ผู้ป่วยและครอบครัวรายงานว่ารู้สึกรับฟังและได้รับการสนับสนุน	☐ ใช่ ☐ ไม่ใช่	เพิ่มการเยี่ยมของนักบวช พยาบาล นักสังคมสงเคราะห์ หรือการสนับสนุนอื่นๆ ตามความจำเป็น

การปรับปรุงแผน: ปรับปรุงแผนการดูแลเมื่อใดก็ตามที่อาการของผู้ป่วย เป้าหมาย อาการ หรือความสามารถในการดูแลของครอบครัวเปลี่ยนแปลงไป และประสานการเปลี่ยนแปลงผ่านทีมฮอสปิสหรือทีมสหวิชาชีพ

---

หมายเหตุสำคัญเฉพาะฮาวาย: กฎระเบียบฮอสปิสของฮาวายระบุว่าผู้ให้บริการฮอสปิสต้องคงไว้ซึ่งความรับผิดชอบในการจัดการทางวิชาชีพสำหรับบริการที่เกี่ยวข้องกับโรคร้ายแรงนั้น กฎหมายว่าด้วยการช่วยเหลือทางการแพทย์ในการตายของฮาวายมีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2019 สำหรับผู้ใหญ่ที่มีสิทธิ์ซึ่งเป็นผู้อยู่อาศัยในฮาวายที่ป่วยเป็นโรคระยะสุดท้ายและมีเวลาเหลือไม่เกินหกเดือน และตรงตามข้อกำหนดของกฎหมาย แผนการดูแลควรมุ่งเน้นที่ความสุขสบาย ให้เกียรติทางวัฒนธรรม และสอดคล้องกับความชอบของผู้ป่วยที่จะเสียชีวิตที่บ้านเมื่อใดก็ตามที่สามารถทำได้อย่างปลอดภัย