Norton Scale กับความถี่ในการพลิกตะแคงตัวผู้ป่วย: ข้อเท็จจริงที่พยาบาลควรรู้

ข้อเท็จจริงที่ยืนยันได้

• การจัดโปรแกรมพลิกตะแคงตัวได้รับการศึกษาในรูปแบบของตารางเวลาและท่าทางต่างๆ เพื่อป้องกันแผลกดทับในผู้ใหญ่

• การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบครั้งใหญ่ได้ประเมินการทดลองแบบสุ่มและแบบกลุ่มของการจัดตารางพลิกตัวและท่าทางในผู้ใหญ่ทั้งในสถานการณ์ดูแลผู้ป่วยเฉียบพลันและระยะยาว

• การทบทวนดังกล่าวพบว่าขนาดของประโยชน์และความถี่ในการพลิกตัวที่เหมาะสมที่สุดยังคงไม่แน่นอน

• การทบทวนหลักฐานแนวทางปฏิบัติได้เปรียบเทียบตารางเวลาหลายแบบ รวมถึงการพลิกตัวทุก 2, 3, 4 และ 6 ชั่วโมง ซึ่งมักสัมพันธ์กับชนิดของที่นอนหรือพื้นผิวลดแรงกดทับ

• รายงานการทบทวนหลักฐานหนึ่งระบุว่าการพลิกตัวทุก 4 ชั่วโมงร่วมกับที่นอนลดแรงกดทับอาจมีประสิทธิภาพทางคลินิกมากกว่าวิธีการพลิกบ่อยกว่าบางวิธีบนที่นอนมาตรฐาน แต่ข้อค้นพบนี้มาจากหลักฐานที่มีจำกัดและควรใช้อย่างระมัดระวัง

• การทบทวนที่เน้นในโรงพยาบาลยืนยันว่าการพลิกและตะแคงตัวถูกใช้เพื่อลดแผลกดทับที่เกิดในโรงพยาบาล และวรรณกรรมได้สำรวจตารางเวลาทั้งแบบทุก 3, 4 และ 6 ชั่วโมง

สิ่งที่ยังคงเป็นการอนุมาน

กฎตรงๆ เช่น 'Norton <16 = พลิกทุก 4 ชั่วโมง' เป็นการอนุมาน ไม่ใช่เกณฑ์ที่พิสูจน์ได้อย่างแน่ชัดตามหลักฐาน หลักฐานที่มีอยู่สนับสนุนตรรกะนี้เพียงทางอ้อมเท่านั้น:

• คะแนน Norton ระบุความเสี่ยง
• ผู้ป่วยที่เคลื่อนไหวไม่ได้และมีความเสี่ยงจำเป็นต้องมีแผนป้องกัน
• การพลิกตัวเป็นส่วนหนึ่งของแผนนั้น
• การพลิกทุก 4 ชั่วโมงอาจเป็นที่ยอมรับได้ในผู้ป่วยที่เลือกสรร โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีพื้นผิวรองรับที่เหมาะสม

แต่หลักฐานไม่ได้ยืนยันตารางคะแนน Norton ต่อความถี่ในการพลิกตัวที่เป็นสากล

หลักฐานชี้แนะอะไร

นโยบายของโรงพยาบาลที่ป้องกันได้ดีกว่าควรถูกเขียนขึ้นในลักษณะที่แบ่งตามระดับความเสี่ยงและเป็นรายบุคคล มากกว่าที่จะเป็นกฎตายตัวเดียว

ถ้อยคำที่ดีกว่าสำหรับระเบียบปฏิบัติของโรงพยาบาลคือ:

• "ผู้ป่วยที่มีคะแนน Norton <16 ควรได้รับการพิจารณาว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับและควรได้รับมาตรการป้องกันแบบครบวงจร"
• "พลิกตะแคงตัวอย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมงหากผู้ป่วยติดเตียงและเหมาะสมทางคลินิก โดยใช้พื้นผิวที่กระจายแรงกดทับ"
• "เพิ่มความถี่ในการพลิก, ใช้การพลิกตะแคงในมุม 30 องศา/การปรับท่าเล็กน้อย, หรือปรึกษาทีมดูแลแผลหากพบว่าผิวหนังเปลี่ยนไป, มีแผลกดทับอยู่แล้ว, เลือดเลี้ยงไม่ดี, กลั้นปัสสาวะ/อุจจาระไม่ได้/มีความชื้น, เจ็บปวด, โภชนาการไม่ดี, มีอุปกรณ์การแพทย์, หรือไม่สามารถพลิกตัวเองได้"

หลักฐานที่ขัดแย้งหรือความไม่แน่นอน

• การทบทวนที่ดีที่สุดไม่ได้ระบุความถี่ในการพลิกตัวที่เหมาะสมแบบสากลสำหรับผู้ใหญ่ทุกรายที่มีความเสี่ยงต่อแผลกดทับ
• การพลิกตัวทุก 2 ชั่วโมงแบบดั้งเดิมนั้นไม่ได้พิสูจน์ว่าดีกว่าตารางเวลาที่ถี่น้อยกว่าอย่างชัดเจนในทุกสถานการณ์ โดยเฉพาะเมื่อใช้ที่นอนที่กระจายแรงกดทับสมัยใหม่
• หลักฐานบางชิ้นชี้ว่าการพลิกตัวทุก 4 ชั่วโมงร่วมกับที่นอนลดแรงกดทับนั้นมีประสิทธิผลได้ แต่ไม่ได้หมายความว่าพิสูจน์แล้วว่าผู้ป่วยในโรงพยาบาลทุกรายที่มีค่า Norton <16 ควรถูกพลิกทุก 4 ชั่วโมง
• หลักฐานเกี่ยวกับความถี่ในการพลิกตัวส่วนใหญ่มาจากการดูแลระยะยาวหรือสถานการณ์ผู้ใหญ่แบบผสม ไม่ใช่เฉพาะผู้ป่วยในโรงพยาบาลเฉียบพลัน

คำถามที่ยังเปิดอยู่

• โรงพยาบาลของคุณกำหนดให้ Norton <16 เป็น 'มีความเสี่ยง' หรือ 'มีความเสี่ยงสูง'? จุดตัดของ Norton ในแต่ละท้องถิ่นแตกต่างกันไป และหลักฐานที่ให้มาไม่ได้กำหนดจุดตัดสากลเพียงจุดเดียว
• ใช้พื้นผิวรองรับชนิดใด? ตารางเวลาทุก 4 ชั่วโมงจะป้องกันได้ดีกว่าหากผู้ป่วยนอนบนที่นอนที่กระจายแรงกดทับ มากกว่าที่นอนมาตรฐานของโรงพยาบาล
• ผู้ป่วยเคลื่อนไหวไม่ได้โดยสิ้นเชิง, เคลื่อนไหวได้บางส่วน, หรือสามารถพลิกตัวเองได้? ความสามารถในการเคลื่อนไหวส่งผลอย่างมากต่อความจำเป็นในการพลิกตามตารางเวลา
• มีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติม เช่น จ้ำเลือดแดงที่ไม่จางลง (non-blanchable erythema), แผลกดทับที่มีอยู่แล้ว, กลั้นปัสสาวะ/อุจจาระไม่ได้, เลือดเลี้ยงไม่ดี, บวมน้ำ, ภาวะทุพโภชนาการ, เบาหวาน, การใช้ยา vasopressor, หรืออุปกรณ์การแพทย์หรือไม่? สิ่งเหล่านี้ควรผลักดันให้แผนการดูแลไปไกลกว่าคะแนน Norton รวมเพียงอย่างเดียว

แหล่งข้อมูลที่น่าเชื่อถือที่สุด

• Repositioning for pressure injury prevention in adults — การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบระดับสูงเกี่ยวกับโปรแกรมการพลิกตัว, ตารางเวลา, ท่าทาง และผลลัพธ์ของแผลกดทับ; เป็นแหล่งข้อมูลที่สำคัญที่สุดสำหรับความไม่แน่นอนเกี่ยวกับความถี่ที่เหมาะสมที่สุด
• Repositioning for pressure ulcer prevention in adults — ทบทวนหลักฐานที่อภิปรายเกี่ยวกับที่นอนในโรงพยาบาล, การพลิกตัวทุก 4 ชั่วโมงและ 6 ชั่วโมง, ที่นอนโฟมยืดหยุ่น และการใช้คะแนน Braden/Norton ในการทดลอง
• Repositioning chapter in The Prevention and Management of Pressure Ulcers — ทบทวนหลักฐานแนวทางปฏิบัติที่เปรียบเทียบตารางเวลาการพลิกตัวทุก 2, 3, 4 และ 6 ชั่วโมงและพื้นผิวรองรับ
• Turning and Repositioning Frequency to Prevent Hospital-Acquired Pressure Injuries — ทบทวนแผลกดทับที่เกิดในโรงพยาบาลซึ่งยืนยันว่าการพลิกและตะแคงตัวเป็นกลยุทธ์การป้องกัน และมีการศึกษาตารางเวลาหลายแบบรวมถึงทุก 3, 4 และ 6 ชั่วโมง
• Pressure ulcer prevention: an evidence-based analysis — การวิเคราะห์อิงหลักฐานรวมถึงมาตรการป้องกันแผลกดทับและการอภิปรายการประเมินความเสี่ยงแบบ Norton ที่ปรับปรุงแล้ว

ขั้นตอนถัดไปที่แนะนำ

อย่าเขียนนโยบายเป็น 'Norton <16 = พลิกทุก 4 ชั่วโมง' โดยไม่มีคำอธิบายเพิ่มเติม ให้เขียนเป็น:

"ผู้ป่วยที่มีคะแนน Norton <16 ถือว่ามีความเสี่ยงและควรได้รับมาตรการป้องกันแผลกดทับแบบครบวงจร หากผู้ป่วยติดเตียง ให้พลิกตะแคงตัวอย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมงเมื่อเหมาะสมทางคลินิกและเมื่อใช้พื้นผิวรองรับที่กระจายแรงกดทับ ให้เพิ่มความถี่ในการพลิกตัวและปรึกษาทีมดูแลแผลหากผิวหนังทนต่อแรงกดได้ไม่ดี มีแผลกดทับอยู่แล้ว หรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ เพิ่มเติม"

ถ้อยคำนี้สอดคล้องกับหลักฐานมากกว่า เนื่องจากเชื่อมโยง Norton กับการระบุความเสี่ยง ในขณะที่ยอมให้ความถี่ในการพลิกตัวขึ้นอยู่กับพื้นผิวรองรับ สภาพผิวหนังที่ทนได้ และสภาพของผู้ป่วย

สรุป

มีหลักฐานที่ดีว่าผู้ป่วยที่เคลื่อนไหวไม่ได้และมีความเสี่ยงจำเป็นต้องได้รับการพลิกตัวเพื่อป้องกันแผลกดทับ แต่มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะพิสูจน์กฎเกณฑ์คะแนน Norton-ต่อ-ความถี่ในการพลิกตัวที่เป็นสากล คะแนน Norton <16 สามารถกระตุ้นให้เริ่มมาตรการป้องกันแบบครบวงจรและการพลิกตัวตามตารางเวลาได้อย่างสมเหตุสมผล และการพลิกตัวทุก 4 ชั่วโมงอาจเป็นที่ยอมรับได้ในผู้ป่วยที่เลือกสรรซึ่งนอนบนพื้นผิวที่กระจายแรงกดทับ อย่างไรก็ตาม แนวทางที่ได้รับการสนับสนุนดีที่สุดคือการปรับความถี่เป็นรายบุคคลโดยพิจารณาจากคะแนน Norton บวกกับความสามารถในการเคลื่อนไหว การตรวจพบของผิวหนัง พื้นผิวรองรับ และปัจจัยเสี่ยงทางคลินิก