เปลี่ยนจาก Braden Scale เป็น Norton Scale: ต้องปรับโปรโตคอลทั้งระบบ ไม่ใช่แค่แปลงคะแนน

ข้อเท็จจริงที่ยืนยันแล้ว

• Braden Scale มีคะแนนตั้งแต่ 6 ถึง 23 โดยคะแนนที่ต่ำกว่าบ่งชี้ความเสี่ยงที่สูงขึ้น โดยทั่วไปคะแนน 18 ถือเป็นจุดตัด (cutoff) สำหรับการเริ่มมีความเสี่ยงต่อแผลกดทับ

• คะแนนย่อย (subscale) ด้าน Mobility และ Activity ของ Braden สะท้อนถึงการเคลื่อนไหวและการพลิกตะแคงที่เกิดขึ้นจริง ซึ่งมีความเกี่ยวข้องเมื่อใช้ Braden เพื่อกระตุ้นแผนการดูแลเรื่องการพลิกตะแคง

• การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) รายงานว่า Braden, Norton และ Waterlow มีค่า sROC AUC มากกว่า 0.7 ซึ่งบ่งชี้ถึงความแม่นยำในการทำนายระดับปานกลาง แต่ประสิทธิภาพได้รับผลกระทบจากปัจจัยต่างๆ เช่น อายุ สถานที่ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และมาตรฐานที่ใช้

• การทบทวนอย่างเป็นระบบอีกฉบับสรุปว่า Braden และ Norton เป็นเครื่องมือทำนายความเสี่ยงแผลกดทับที่ดีกว่าการใช้ดุลยพินิจทางคลินิกของพยาบาลเพียงอย่างเดียว

• การทบทวนของ Cochrane เกี่ยวกับการพลิกตะแคง (repositioning) ได้ประเมินตารางการพลิกตะแคงและท่าทางต่างๆ สำหรับการป้องกันแผลกดทับในผู้ใหญ่ แต่หลักฐานไม่ได้ระบุว่ามีความถี่ในการพลิกตะแคงที่เหมาะสมที่สุดเพียงหนึ่งเดียวสำหรับผู้ป่วยทุกคน

สิ่งที่ยังเป็นการอนุมาน

ประเด็นต่อไปนี้ควรถือเป็นส่วนหนึ่งของการออกแบบนโยบายของสถานพยาบาล ไม่ใช่ข้อเท็จจริงที่มีหลักฐานการแปลงคะแนนโดยตรง

ข้อเสนอแนะจากหลักฐาน

หากเปลี่ยนมาใช้ Norton โปรโตคอลการป้องกันแผลกดทับควรมีลักษณะดังนี้:

1. ใช้ Norton เป็นเครื่องมือคัดกรองความเสี่ยง

   • Norton สามารถใช้ได้เพราะเป็นเครื่องมือประเมินความเสี่ยงแบบมีโครงสร้าง และมีความแม่นยำระดับปานกลางควบคู่กับ Braden และ Waterlow จากการทบทวนอย่างเป็นระบบ

2. อย่าแปลงคะแนน Braden เป็น Norton โดยตรง

   • Braden และ Norton ต่างก็ทำนายความเสี่ยงได้ แต่หลักฐานไม่สนับสนุนการแปลงคะแนนแบบหนึ่งต่อหนึ่ง

3. เชื่อมโยงระดับความเสี่ยงตาม Norton กับชุดมาตรการป้องกัน (prevention bundle) ไม่ใช่แค่ความถี่ในการพลิกตะแคง

   • แผนการดูแลควรใช้ระดับความเสี่ยงตาม Norton เป็นตัวกระตุ้นหนึ่งสำหรับมาตรการป้องกันแผลกดทับที่ครอบคลุม แทนที่จะเป็นกฎเดี่ยวๆ สำหรับช่วงเวลาการพลิกตะแคงที่แน่นอน

4. คงการปรับเปลี่ยนท่าทางเป็นรายบุคคล

   • การทบทวนของ Cochrane ประเมินตารางการพลิกตะแคงและท่าทางของผู้ป่วยโดยตรง แต่ความถี่ที่ดีที่สุดยังคงไม่แน่นอนในกลุ่มผู้ใหญ่ทุกกลุ่ม

5. ตรวจสอบผลลัพธ์หลังการเปลี่ยนแปลง

   • เนื่องจากความแม่นยำในการทำนายแตกต่างกันไปตามอายุของผู้ป่วย สภาพแวดล้อมทางคลินิก และมาตรฐานที่ใช้ โรงพยาบาลควรติดตามอัตราการเกิดแผลกดทับที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลก่อนและหลังการเปลี่ยนเครื่องมือ

หลักฐานที่ขัดแย้งหรือความไม่แน่นอน

• หลักฐานสนับสนุนทั้ง Braden และ Norton ในฐานะเครื่องมือทำนายความเสี่ยง แต่ไม่ได้พิสูจน์ว่า Norton เหนือกว่า Braden ในผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลโดยทั่วไป

• Braden มีหลักฐานเฉพาะที่แสดงถึงความแม่นยำระดับปานกลางในผู้ใหญ่และผู้ป่วยในโรงพยาบาล

• Norton มีความสำคัญทางประวัติศาสตร์ในฐานะเครื่องมือที่มีโครงสร้างเป็นฉบับแรก แต่หลักฐานที่มีอยู่ไม่ได้แสดงให้เห็นว่าการเปลี่ยนจาก Braden มาใช้ Norton จะช่วยลดแผลกดทับได้อย่างมีประสิทธิภาพมากกว่า

• ประชากรในหน่วยอภิบาลผู้ป่วยหนัก (ICU) และกลุ่มพิเศษอื่นๆ อาจจำเป็นต้องใช้เครื่องมือหรือจุดตัดที่แตกต่างกัน หลักฐานจากการทบทวนความแม่นยำในการวินิจฉัยชี้ให้เห็นว่าประสิทธิภาพแตกต่างกันไปตามสภาพแวดล้อม

• ไม่มีหลักฐานเพียงพอในแหล่งข้อมูลที่มีอยู่ที่จะกล่าวว่า 'คะแนน Norton X ควรกระตุ้นให้พลิกตะแคงทุก 4 ชั่วโมงเสมอ'

คำถามที่ยังเปิดอยู่

• กลุ่มผู้ป่วยเป้าหมายของคุณคือใคร: หอผู้ป่วยทั่วไป (medical-surgical ward), ICU, ผู้สูงอายุ, ผู้ป่วยฟื้นฟูสภาพ, ห้องผ่าตัด หรือสถานพยาบาลระยะยาว?
• คุณกำลังพยายามทำให้ขั้นตอนการทำงานของพยาบาลง่ายขึ้น ปรับปรุงความแม่นยำในการทำนาย ตอบสนองข้อกำหนดการรับรองคุณภาพ หรือลดภาระในการบันทึกข้อมูล?
• โปรโตคอล Braden ปัจจุบันของคุณใช้เฉพาะคะแนนรวม หรือใช้คะแนนย่อย (subscales) เช่น mobility และ activity ด้วย?
• โรงพยาบาลของคุณจะตรวจสอบอัตราการเกิดแผลกดทับก่อนและหลังการเปลี่ยนเครื่องมือหรือไม่?

แหล่งข้อมูลที่น่าเชื่อถือที่สุด

• หลักฐานที่แข็งแกร่งที่สุดสำหรับการเปรียบเทียบเครื่องมือวัดความเสี่ยง คือ การทบทวนอย่างเป็นระบบ/การวิเคราะห์อภิมาน ซึ่งแสดงให้เห็นว่า Braden, Norton และ Waterlow มีความแม่นยำในการทำนายระดับปานกลาง พร้อมกับคำเตือนว่าประสิทธิภาพแตกต่างกันไปตามอายุ สภาพแวดล้อม และมาตรฐาน

• การทบทวนอย่างเป็นระบบที่ระบุว่า Braden และ Norton มีประสิทธิภาพดีกว่าการใช้ดุลยพินิจทางคลินิกของพยาบาลเพียงอย่างเดียว มีความสำคัญในการสนับสนุนการใช้เครื่องมือที่มีโครงสร้างแทนที่จะไม่ใช้เครื่องมือใดๆ เลย

• การทบทวนของ Cochrane เกี่ยวกับการพลิกตะแคง (repositioning) เป็นแหล่งข้อมูลที่เกี่ยวข้องมากที่สุดสำหรับความถี่ในการพลิกตะแคง เนื่องจากเป็นการประเมินตารางการพลิกตะแคงและท่าทางในผู้ใหญ่โดยตรง

• การทบทวนอย่างเป็นระบบของ Braden มีประโยชน์เนื่องจากให้หลักฐานเฉพาะสำหรับผู้ใหญ่ที่ทันสมัยกว่าเกี่ยวกับความแม่นยำในการทำนายของ Braden

ขั้นตอนถัดไปที่แนะนำ

หากคุณเปลี่ยนมาใช้ Norton ให้ใช้ถ้อยคำเชิงนโยบายดังนี้:

“ผู้ป่วยจะได้รับการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับโดยใช้ Norton Scale ระดับความเสี่ยงตาม Norton จะเป็นตัวกระตุ้นให้ใช้ชุดมาตรการป้องกันแผลกดทับเป็นรายบุคคล ซึ่งรวมถึงการกำหนดตารางการพลิกตะแคงเมื่อผู้ป่วยมีความบกพร่องด้านการเคลื่อนไหวหรือไม่สามารถพลิกตะแคงได้เอง ความถี่ในการพลิกตะแคงจะขึ้นอยู่กับระดับความเสี่ยง ความทนทานของผิวหนัง/เนื้อเยื่อ พื้นผิวรองรับ ความคงตัวของระบบไหลเวียนโลหิต ความสบาย แผลกดทับที่มีอยู่เดิม และดุลยพินิจทางคลินิก คะแนน Norton จะไม่ถูกใช้เป็นค่าที่แปลงโดยตรงจากคะแนน Braden”

สำหรับตารางโปรโตคอล ให้หลีกเลี่ยงการเขียนว่า 'คะแนน Norton = ความถี่ในการพลิกตะแคงที่แน่นอน' เว้นแต่โรงพยาบาลของคุณจะระบุอย่างชัดเจนว่าเป็นมาตรฐานการดำเนินงานภายใน (local operational standard) ไม่ใช่กฎที่มีหลักฐานสากลรองรับ

สรุป

การเปลี่ยนจาก Braden มาใช้ Norton เป็นสิ่งที่สามารถทำได้ หากโรงพยาบาลของคุณต้องการใช้เครื่องมือประเมินความเสี่ยงแผลกดทับแบบมีโครงสร้างเพียงเครื่องมือเดียว เนื่องจากทั้ง Braden และ Norton มีหลักฐานสนับสนุนคุณค่าในการทำนาย อย่างไรก็ตาม ไม่ควรใช้ Norton แทนที่เกณฑ์ของ Braden โดยตรง เช่น 'Braden <16' และไม่ควรใช้คะแนน Norton เพียงลำพังเพื่อกำหนดช่วงเวลาการพลิกตะแคงที่ตายตัว แนวทางที่มีหลักฐานสนับสนุนมากที่สุดคือการใช้ Norton เพื่อระบุความเสี่ยง จากนั้นใช้ชุดมาตรการป้องกันเป็นรายบุคคล โดยกำหนดความถี่ในการพลิกตะแคงตามความเสี่ยงทางคลินิก ความสามารถในการเคลื่อนไหว สภาพผิว พื้นผิวรองรับ และความทนทานของผู้ป่วย