สิ่งที่ไม่ได้ถูกรายงาน: บทสรุปที่เผยแพร่ต่อสาธารณะทั้งจาก Penn Medicine และ ACR ไม่ได้ระบุถึงอัตราการเกิดโรคแบบดิบต่อ 1,000 คน-ปี หรือค่า Odds Ratio ที่เฉพาะเจาะจงพร้อมช่วงความเชื่อมั่น 95% สำหรับการศึกษานี้ ตัวเลขหลักที่รายงานคือการลดลงของความเสี่ยงสัมพัทธ์ (Relative Risk Reduction) ซึ่งทำให้เกิดช่องว่างของรายละเอียดที่จำเป็นสำหรับการตีความอย่างอิสระโดยสมบูรณ์

คณะผู้วิจัยยังตั้งข้อสังเกตอีกว่า การวิเคราะห์ไม่ได้แยกผลลัพธ์ตามชนิดย่อยของตัวรับฮอร์โมน ซึ่งรวมถึงตัวรับเอสโตรเจน (ER), ตัวรับโปรเจสเตอโรน (PR) หรือสถานะ HER2 ซึ่งเป็นตัวแปรสำคัญอย่างยิ่งต่อการทำความเข้าใจความเสี่ยงและการตอบสนองต่อการรักษามะเร็งเต้านม

งานวิจัยจาก Cleveland Clinic: ผู้ป่วยจำนวนน้อยลงที่ลุกลามไปสู่ระยะที่ 4

งานวิเคราะห์ข้อมูลจากโลกแห่งความเป็นจริงอีกชิ้นหนึ่งจาก Cleveland Clinic ซึ่งนำเสนอในบทคัดย่อหมายเลข 3143 ในงานประชุม ASCO เดียวกัน มุ่งเน้นไปที่การลุกลามของมะเร็งแทนที่จะเป็นการวินิจฉัยในระยะแรก นักวิจัยตรวจสอบข้อมูลจากผู้ป่วย 12,112 รายที่ป่วยด้วยโรคมะเร็งซึ่งสัมพันธ์กับโรคอ้วน

ในกลุ่มมะเร็ง 4 ชนิด ได้แก่ ปอด เต้านม ลำไส้ใหญ่และไส้ตรง และตับ ผู้ป่วยที่รับประทานยา GLP-1 มีแนวโน้มลดลง 38% ถึง 50% ที่จะลุกลามไปสู่โรคระยะที่ 4 (ระยะแพร่กระจาย) เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่รับประทานยาในกลุ่ม DPP-4 inhibitors (หรือ gliptins) ซึ่งเป็นยารักษาเบาหวานอีกประเภทหนึ่ง

สำหรับมะเร็งเต้านมโดยเฉพาะ มีรายงานหลายชิ้นระบุว่า การแพร่กระจายของมะเร็งเกิดขึ้นในผู้ใช้ GLP-1 ประมาณ 10% เทียบกับ 20% ในกลุ่มเปรียบเทียบ และการลดความเสี่ยงของการลุกลามของมะเร็งเต้านมอยู่ที่ประมาณ 43% โดยมีค่า Hazard Ratio ที่รายงานคือ 0.57 (95% CI 0.46 ถึง 0.71)

ดร. มาร์ก เดวิด ออร์แลนด์ (Mark David Orland, MD) แห่งสถาบันมะเร็ง Taussig Cancer Institute ของ Cleveland Clinic ได้กล่าวถึงผลลัพธ์นี้อย่างระมัดระวังว่า “การศึกษาของเราพบว่า การใช้ยา GLP-1 เมื่อเทียบกับยา DPP-4 inhibitors และยาต้านเบาหวานอื่นๆ มีความสัมพันธ์กับการลดลงของการลุกลามของมะเร็งอย่างมีนัยสำคัญในเนื้องอกชนิดก้อน 4 ชนิด”

งานวิจัยนี้ยังเพิ่มน้ำหนักให้กับความเป็นไปได้ทางชีววิทยา: การพบว่ามีการแสดงออกของตัวรับ GLP-1 บนเนื้องอกในระดับสูงนั้น สัมพันธ์กับความเสี่ยงในการเสียชีวิตที่ลดลง 33% ในมะเร็ง 7 ชนิด ซึ่งชี้ให้เห็นว่าการส่งสัญญาณ GLP-1 อาจมีบทบาทโดยตรงต่อพฤติกรรมของเนื้องอก ซึ่งเป็นอะไรที่มากกว่าแค่การลดน้ำหนักเพียงอย่างเดียว

หลักฐานด้านอัตราการรอดชีวิตและการกลับมาเป็นซ้ำ: นอกเหนือจากเวที ASCO

การศึกษาระยะยาวขนาดใหญ่อีกชิ้นหนึ่งที่ตีพิมพ์ในวารสาร JAMA Network Open โดย Tatum และคณะ ได้ตอกย้ำสัญญาณด้านอัตราการเสียชีวิต จากการใช้ข้อมูลที่จับคู่คะแนนความโน้มเอียง (Propensity Score Matching) จากผู้ป่วยมะเร็งเต้านม 841,831 ราย การวิเคราะห์พบว่า ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีโรคอ้วน การใช้ยา GLP-1 receptor agonist มีความสัมพันธ์กับ โอกาสเสียชีวิตจากทุกสาเหตุที่ลดลง 64% (HR 0.35; 95% CI 0.21–0.58; P < .001) และ โอกาสกลับมาเป็นซ้ำหรือเสียชีวิตลดลง 56% (HR 0.44; 95% CI 0.30–0.64; P < .001) ตลอดระยะเวลาติดตามผล 10 ปี

งานวิจัยเพิ่มเติมที่นำเสนอในงาน San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) ก็ชี้ไปในทิศทางเดียวกัน BreastCancer.org รายงานว่า การศึกษาหนึ่งใน SABCS พบว่า มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุลดลง 46% ในกลุ่มสตรีที่ใช้ยา GLP-1 ตลอดระยะเวลาติดตามผลประมาณ 5.5 ปี ในขณะที่อีกการศึกษาหนึ่งรายงานว่า มี ความเสี่ยงต่อการลุกลามของมะเร็งแบบลุกลามหรือแพร่กระจายลดลง 74% การวิเคราะห์จาก SABCS อีกชิ้นยังแสดงให้เห็นว่า การใช้ GLP-1 สัมพันธ์กับอัตราการตรวจพบ ctDNA (ชิ้นส่วน DNA ของมะเร็งในกระแสเลือด) ที่เป็นบวกต่ำกว่า คือ 25.8% เทียบกับ 31.6% ซึ่งอาจเป็นนัยถึงกิจกรรมของเนื้องอกในระบบไหลเวียนโลหิตที่ลดลง

เหตุใดผู้เชี่ยวชาญจึงยังคงระมัดระวัง

แม้ว่าสัญญาณที่ออกมาจากหลายการศึกษาจะสอดคล้องต้องกัน แต่นักวิจัยทุกกลุ่มและผู้ให้ความเห็นอิสระต่างเน้นย้ำถึงข้อจำกัดหลักๆ

• การออกแบบเชิงสังเกตการณ์: การศึกษาทั้งหมดเป็นการมองย้อนหลัง (Retrospective) และไม่สามารถพิสูจน์ความเป็นเหตุเป็นผลได้ นักวิจัยของ Penn Medicine อธิบายว่า สิ่งที่พบเป็นเพียง "ความสัมพันธ์" ไม่ใช่ข้อพิสูจน์ว่ายา GLP-1 ป้องกันมะเร็งเต้านมได้ ปัจจัยกวน (Confounding Factors) ต่างๆ เช่น พฤติกรรมการใช้ชีวิตที่ดีต่อสุขภาพมากกว่าในกลุ่มคนที่สามารถเข้าถึงและทนต่อยา GLP-1 ได้ ไม่อาจถูกขจัดออกไปจากการวิเคราะห์เหล่านี้ได้
• ไม่มีข้อบ่งชี้เพื่อการป้องกันมะเร็ง: ยากลุ่ม GLP-1 ยังไม่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาสหรัฐฯ (FDA) ให้เป็นยาป้องกันมะเร็ง และผู้เชี่ยวชาญแนะนำอย่างชัดเจนว่า ไม่ควรเริ่มใช้ยาเหล่านี้เพียงเพื่อลดความเสี่ยงมะเร็ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่มีน้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติ
• หลักฐานที่ยังไม่ลงตัวในทุกการศึกษา: ไม่ใช่ว่างานวิจัยทั้งหมดจะสอดคล้องกันอย่างสมบูรณ์ งานวิเคราะห์อภิมาน (Meta-analysis) บางฉบับไม่พบการลดลงอย่างมีนัยสำคัญของความเสี่ยงมะเร็งเต้านมในสตรีวัยหมดประจำเดือนที่ใช้ GLP-1 และการทบทวนอย่างเป็นระบบ (Systematic Review) ฉบับหนึ่งรายงานว่า ยา GLP-1 receptor agonists อาจมีผลน้อยมากหรือไม่มีผลต่อความเสี่ยงมะเร็งเต้านม (OR 0.95; 95% CI 0.60–1.49) การศึกษาระยะยาวในปี 2025 ในกลุ่มผู้ใหญ่ที่มีน้ำหนักเกินหรือเป็นโรคอ้วนพบค่า Hazard Ratio สำหรับมะเร็งเต้านมที่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติที่ 0.86 (95% CI 0.71–1.03) ฐานข้อมูลหลักฐานจึงมีความหลากหลาย ขึ้นอยู่กับประชากร ยาที่ใช้เปรียบเทียบ ระยะเวลาในการติดตามผล และระเบียบวิธีวิจัย
• ความจำเป็นของการทดลองแบบสุ่ม: นักวิจัยจากทั้งสามงานวิจัยหลักต่างเรียกร้องให้มีการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (Randomized Controlled Trials) เพื่อยืนยันว่ายา GLP-1 receptor agonists สามารถลดอุบัติการณ์มะเร็งเต้านม การลุกลามไประยะแพร่กระจาย และอัตราการเสียชีวิตได้โดยตรงหรือไม่ นอกจากนี้ การศึกษากลไกการออกฤทธิ์ที่ดูที่การแสดงออกของตัวรับ GLP-1, วิถีการต้านการอักเสบ และผลในการปรับภูมิคุ้มกัน ก็ถือเป็นก้าวต่อไปที่จำเป็นอย่างยิ่ง

สถานะของงานวิจัยในขณะนี้

การค้นพบจาก ASCO 2026 ได้เพิ่มน้ำหนักอย่างมีนัยสำคัญต่อสมมติฐานที่ว่า ยา GLP-1 อาจมีบทบาทในการปรับเปลี่ยนความเสี่ยงและการลุกลามของมะเร็ง แต่สิ่งนี้ไม่ใช่สัญญาณให้เปลี่ยนแปลงการปฏิบัติทางคลินิกแต่อย่างใด ดังที่ ดร. ออร์แลนด์ กล่าวกับผู้เข้าร่วมประชุม ASCO ว่า “นี่คือความสัมพันธ์ ไม่ใช่สาเหตุ มันไม่ได้ใช้ได้กับคนไข้ทุกคนและมะเร็งทุกชนิด แต่ผลลัพธ์ที่ได้นั้นยั่วยวนใจอย่างมาก และเป็นหลักฐานเบื้องต้นที่ชี้ว่า การศึกษาในอนาคตนั้นคุ้มค่าที่จะดำเนินการต่อไป”

สำหรับตอนนี้ ผู้ป่วยและแพทย์ควรอ่านผลลัพธ์เหล่านี้ว่าเป็นสิ่งที่ให้กำลังใจแต่ยังอยู่ในขั้นเริ่มต้น ศักยภาพของยากลุ่ม GLP-1 ที่จะส่งผลต่อผลลัพธ์ของมะเร็งเต้านมนั้นมีความเป็นไปได้มากพอที่จะทำให้การลงทุนในการทดลองทางคลินิกขนาดใหญ่ในอนาคตเป็นเรื่องสมเหตุสมผล แต่ยังไม่แข็งแกร่งพอที่จะเปลี่ยนแนวทางเวชปฏิบัติในปัจจุบัน

สิ่งที่ไม่ได้ถูกรายงาน: บทสรุปที่เผยแพร่ต่อสาธารณะทั้งจาก Penn Medicine และ ACR ไม่ได้ระบุถึงอัตราการเกิดโรคแบบดิบต่อ 1,000 คน-ปี หรือค่า Odds Ratio ที่เฉพาะเจาะจงพร้อมช่วงความเชื่อมั่น 95% สำหรับการศึกษานี้ ตัวเลขหลักที่รายงานคือการลดลงของความเสี่ยงสัมพัทธ์ (Relative Risk Reduction) ซึ่งทำให้เกิดช่องว่างของรายละเอียดที่จำเป็นสำหรับการตีความอย่างอิสระโดยสมบูรณ์

คณะผู้วิจัยยังตั้งข้อสังเกตอีกว่า การวิเคราะห์ไม่ได้แยกผลลัพธ์ตามชนิดย่อยของตัวรับฮอร์โมน ซึ่งรวมถึงตัวรับเอสโตรเจน (ER), ตัวรับโปรเจสเตอโรน (PR) หรือสถานะ HER2 ซึ่งเป็นตัวแปรสำคัญอย่างยิ่งต่อการทำความเข้าใจความเสี่ยงและการตอบสนองต่อการรักษามะเร็งเต้านม

งานวิจัยจาก Cleveland Clinic: ผู้ป่วยจำนวนน้อยลงที่ลุกลามไปสู่ระยะที่ 4

งานวิเคราะห์ข้อมูลจากโลกแห่งความเป็นจริงอีกชิ้นหนึ่งจาก Cleveland Clinic ซึ่งนำเสนอในบทคัดย่อหมายเลข 3143 ในงานประชุม ASCO เดียวกัน มุ่งเน้นไปที่การลุกลามของมะเร็งแทนที่จะเป็นการวินิจฉัยในระยะแรก นักวิจัยตรวจสอบข้อมูลจากผู้ป่วย 12,112 รายที่ป่วยด้วยโรคมะเร็งซึ่งสัมพันธ์กับโรคอ้วน

ในกลุ่มมะเร็ง 4 ชนิด ได้แก่ ปอด เต้านม ลำไส้ใหญ่และไส้ตรง และตับ ผู้ป่วยที่รับประทานยา GLP-1 มีแนวโน้มลดลง 38% ถึง 50% ที่จะลุกลามไปสู่โรคระยะที่ 4 (ระยะแพร่กระจาย) เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่รับประทานยาในกลุ่ม DPP-4 inhibitors (หรือ gliptins) ซึ่งเป็นยารักษาเบาหวานอีกประเภทหนึ่ง

สำหรับมะเร็งเต้านมโดยเฉพาะ มีรายงานหลายชิ้นระบุว่า การแพร่กระจายของมะเร็งเกิดขึ้นในผู้ใช้ GLP-1 ประมาณ 10% เทียบกับ 20% ในกลุ่มเปรียบเทียบ และการลดความเสี่ยงของการลุกลามของมะเร็งเต้านมอยู่ที่ประมาณ 43% โดยมีค่า Hazard Ratio ที่รายงานคือ 0.57 (95% CI 0.46 ถึง 0.71)

ดร. มาร์ก เดวิด ออร์แลนด์ (Mark David Orland, MD) แห่งสถาบันมะเร็ง Taussig Cancer Institute ของ Cleveland Clinic ได้กล่าวถึงผลลัพธ์นี้อย่างระมัดระวังว่า “การศึกษาของเราพบว่า การใช้ยา GLP-1 เมื่อเทียบกับยา DPP-4 inhibitors และยาต้านเบาหวานอื่นๆ มีความสัมพันธ์กับการลดลงของการลุกลามของมะเร็งอย่างมีนัยสำคัญในเนื้องอกชนิดก้อน 4 ชนิด”

งานวิจัยนี้ยังเพิ่มน้ำหนักให้กับความเป็นไปได้ทางชีววิทยา: การพบว่ามีการแสดงออกของตัวรับ GLP-1 บนเนื้องอกในระดับสูงนั้น สัมพันธ์กับความเสี่ยงในการเสียชีวิตที่ลดลง 33% ในมะเร็ง 7 ชนิด ซึ่งชี้ให้เห็นว่าการส่งสัญญาณ GLP-1 อาจมีบทบาทโดยตรงต่อพฤติกรรมของเนื้องอก ซึ่งเป็นอะไรที่มากกว่าแค่การลดน้ำหนักเพียงอย่างเดียว

หลักฐานด้านอัตราการรอดชีวิตและการกลับมาเป็นซ้ำ: นอกเหนือจากเวที ASCO

การศึกษาระยะยาวขนาดใหญ่อีกชิ้นหนึ่งที่ตีพิมพ์ในวารสาร JAMA Network Open โดย Tatum และคณะ ได้ตอกย้ำสัญญาณด้านอัตราการเสียชีวิต จากการใช้ข้อมูลที่จับคู่คะแนนความโน้มเอียง (Propensity Score Matching) จากผู้ป่วยมะเร็งเต้านม 841,831 ราย การวิเคราะห์พบว่า ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีโรคอ้วน การใช้ยา GLP-1 receptor agonist มีความสัมพันธ์กับ โอกาสเสียชีวิตจากทุกสาเหตุที่ลดลง 64% (HR 0.35; 95% CI 0.21–0.58; P < .001) และ โอกาสกลับมาเป็นซ้ำหรือเสียชีวิตลดลง 56% (HR 0.44; 95% CI 0.30–0.64; P < .001) ตลอดระยะเวลาติดตามผล 10 ปี

งานวิจัยเพิ่มเติมที่นำเสนอในงาน San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) ก็ชี้ไปในทิศทางเดียวกัน BreastCancer.org รายงานว่า การศึกษาหนึ่งใน SABCS พบว่า มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุลดลง 46% ในกลุ่มสตรีที่ใช้ยา GLP-1 ตลอดระยะเวลาติดตามผลประมาณ 5.5 ปี ในขณะที่อีกการศึกษาหนึ่งรายงานว่า มี ความเสี่ยงต่อการลุกลามของมะเร็งแบบลุกลามหรือแพร่กระจายลดลง 74% การวิเคราะห์จาก SABCS อีกชิ้นยังแสดงให้เห็นว่า การใช้ GLP-1 สัมพันธ์กับอัตราการตรวจพบ ctDNA (ชิ้นส่วน DNA ของมะเร็งในกระแสเลือด) ที่เป็นบวกต่ำกว่า คือ 25.8% เทียบกับ 31.6% ซึ่งอาจเป็นนัยถึงกิจกรรมของเนื้องอกในระบบไหลเวียนโลหิตที่ลดลง

เหตุใดผู้เชี่ยวชาญจึงยังคงระมัดระวัง

แม้ว่าสัญญาณที่ออกมาจากหลายการศึกษาจะสอดคล้องต้องกัน แต่นักวิจัยทุกกลุ่มและผู้ให้ความเห็นอิสระต่างเน้นย้ำถึงข้อจำกัดหลักๆ

• การออกแบบเชิงสังเกตการณ์: การศึกษาทั้งหมดเป็นการมองย้อนหลัง (Retrospective) และไม่สามารถพิสูจน์ความเป็นเหตุเป็นผลได้ นักวิจัยของ Penn Medicine อธิบายว่า สิ่งที่พบเป็นเพียง "ความสัมพันธ์" ไม่ใช่ข้อพิสูจน์ว่ายา GLP-1 ป้องกันมะเร็งเต้านมได้ ปัจจัยกวน (Confounding Factors) ต่างๆ เช่น พฤติกรรมการใช้ชีวิตที่ดีต่อสุขภาพมากกว่าในกลุ่มคนที่สามารถเข้าถึงและทนต่อยา GLP-1 ได้ ไม่อาจถูกขจัดออกไปจากการวิเคราะห์เหล่านี้ได้
• ไม่มีข้อบ่งชี้เพื่อการป้องกันมะเร็ง: ยากลุ่ม GLP-1 ยังไม่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาสหรัฐฯ (FDA) ให้เป็นยาป้องกันมะเร็ง และผู้เชี่ยวชาญแนะนำอย่างชัดเจนว่า ไม่ควรเริ่มใช้ยาเหล่านี้เพียงเพื่อลดความเสี่ยงมะเร็ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่มีน้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติ
• หลักฐานที่ยังไม่ลงตัวในทุกการศึกษา: ไม่ใช่ว่างานวิจัยทั้งหมดจะสอดคล้องกันอย่างสมบูรณ์ งานวิเคราะห์อภิมาน (Meta-analysis) บางฉบับไม่พบการลดลงอย่างมีนัยสำคัญของความเสี่ยงมะเร็งเต้านมในสตรีวัยหมดประจำเดือนที่ใช้ GLP-1 และการทบทวนอย่างเป็นระบบ (Systematic Review) ฉบับหนึ่งรายงานว่า ยา GLP-1 receptor agonists อาจมีผลน้อยมากหรือไม่มีผลต่อความเสี่ยงมะเร็งเต้านม (OR 0.95; 95% CI 0.60–1.49) การศึกษาระยะยาวในปี 2025 ในกลุ่มผู้ใหญ่ที่มีน้ำหนักเกินหรือเป็นโรคอ้วนพบค่า Hazard Ratio สำหรับมะเร็งเต้านมที่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติที่ 0.86 (95% CI 0.71–1.03) ฐานข้อมูลหลักฐานจึงมีความหลากหลาย ขึ้นอยู่กับประชากร ยาที่ใช้เปรียบเทียบ ระยะเวลาในการติดตามผล และระเบียบวิธีวิจัย
• ความจำเป็นของการทดลองแบบสุ่ม: นักวิจัยจากทั้งสามงานวิจัยหลักต่างเรียกร้องให้มีการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (Randomized Controlled Trials) เพื่อยืนยันว่ายา GLP-1 receptor agonists สามารถลดอุบัติการณ์มะเร็งเต้านม การลุกลามไประยะแพร่กระจาย และอัตราการเสียชีวิตได้โดยตรงหรือไม่ นอกจากนี้ การศึกษากลไกการออกฤทธิ์ที่ดูที่การแสดงออกของตัวรับ GLP-1, วิถีการต้านการอักเสบ และผลในการปรับภูมิคุ้มกัน ก็ถือเป็นก้าวต่อไปที่จำเป็นอย่างยิ่ง

สถานะของงานวิจัยในขณะนี้

การค้นพบจาก ASCO 2026 ได้เพิ่มน้ำหนักอย่างมีนัยสำคัญต่อสมมติฐานที่ว่า ยา GLP-1 อาจมีบทบาทในการปรับเปลี่ยนความเสี่ยงและการลุกลามของมะเร็ง แต่สิ่งนี้ไม่ใช่สัญญาณให้เปลี่ยนแปลงการปฏิบัติทางคลินิกแต่อย่างใด ดังที่ ดร. ออร์แลนด์ กล่าวกับผู้เข้าร่วมประชุม ASCO ว่า “นี่คือความสัมพันธ์ ไม่ใช่สาเหตุ มันไม่ได้ใช้ได้กับคนไข้ทุกคนและมะเร็งทุกชนิด แต่ผลลัพธ์ที่ได้นั้นยั่วยวนใจอย่างมาก และเป็นหลักฐานเบื้องต้นที่ชี้ว่า การศึกษาในอนาคตนั้นคุ้มค่าที่จะดำเนินการต่อไป”

สำหรับตอนนี้ ผู้ป่วยและแพทย์ควรอ่านผลลัพธ์เหล่านี้ว่าเป็นสิ่งที่ให้กำลังใจแต่ยังอยู่ในขั้นเริ่มต้น ศักยภาพของยากลุ่ม GLP-1 ที่จะส่งผลต่อผลลัพธ์ของมะเร็งเต้านมนั้นมีความเป็นไปได้มากพอที่จะทำให้การลงทุนในการทดลองทางคลินิกขนาดใหญ่ในอนาคตเป็นเรื่องสมเหตุสมผล แต่ยังไม่แข็งแกร่งพอที่จะเปลี่ยนแนวทางเวชปฏิบัติในปัจจุบัน