Fler diagnoser i journalen – men inte mer vård?

Blue Cross Blue Shield Association uppskattar att ökad kodningsintensitet vid sjukhusinläggningar höjde kostnaderna för Blue Cross-försäkringsbolag med 942 miljoner dollar under 2024 och 2025, jämfört med 2023. Organisationen kopplar utvecklingen till att sjukhus använder AI-stöd för dokumentation och kodning, exempelvis verktyg som söker igenom journaler eller omvandlar samtal mellan vårdpersonal och patienter till anteckningar. Beloppet är en uppskattning utifrån försäkringsanspråk – inte ett bevis för att AI orsakat varje extra kostnad eller att alla nytillkomna diagnoser varit felaktiga. 116

Fler sekundära diagnoser i faktureringen

Analysen beskriver en ökning av sjukhusinläggningar som kodats som kliniskt mer komplexa. En stor del av kostnadsökningen kopplas till så kallade sekundära diagnoser: tillstånd utöver den huvudsakliga orsaken till att patienten lagts in. De stod enligt uppskattningen för 653 miljoner dollar, ungefär 70 procent av den totala ökningen. 16

Sådana diagnoser kan påverka vilken kategori en sjukhusvistelse hamnar i och därmed ersättningen för vården. AI-verktyg kan hjälpa till att hitta tillstånd som nämns i journalanteckningar, provsvar eller samtal och göra det enklare att föra in dem i dokumentationen och försäkringsanspråket. Blue Cross Blue Shield Association tar upp verktygen som en del av sammanhanget, men analysen kan inte skilja ut AI:s effekt från andra förändringar i dokumentations- och faktureringsrutiner. 16

Exemplet med tarmoperationer

Ett exempel som lyfts i rapporteringen gäller patienter som genomgått större tarmoperationer. Anemidiagnoser uppges ha ökat, utan att blodtransfusioner – en behandling som jämfördes i exemplet – ökade i samma takt.

Organisationen hänvisar till skillnader mellan fler dokumenterade tillstånd och den vård som normalt kan förväntas följa av en mer komplex diagnosbild. Det är ett skäl att granska kodningsmönster, men jämförelsen visar inte i sig om en enskild diagnos var medicinskt korrekt eller om just blodtransfusion var motiverad för patienten. 16

Vad siffran säger – och inte säger

De 942 miljoner dollarna är en uppskattning av ökade kostnader för Blue Cross-försäkringsbolag i samband med högre kodningsintensitet, jämfört med 2023. Det är inte ett mått på hur mycket AI ensamt har drivit upp vårdutgifterna. Analysen gäller dessutom de försäkringsanspråk som organisationen undersökte och visar därför en trend i faktureringen – inte att alla sjukhus som använder sådana verktyg överkodar patienter. 116

Kärnfrågan är skillnaden mellan fler diagnoser på ett försäkringsanspråk och allvarligare sjukdom som kräver mer vård. I organisationens analys följdes dessa inte alltid åt. Resultaten ger skäl att granska hur AI-stödd dokumentation påverkar faktureringen, samtidigt som varje diagnoskod behöver bedömas utifrån den enskilda patientens situation. 16