Шкала Нортон и частота смены положения: есть ли связь?

Подтверждённые факты

• В систематическом обзоре оценивались рандомизированные и кластер-рандомизированные исследования графиков и положений тела у взрослых в острых отделениях и домах престарелых .

• Этот обзор показал, что величина пользы и оптимальная частота смены положения остаются неопределёнными .

• В обзоре рекомендаций сравнивались 2-, 3-, 4- и 6-часовые графики в зависимости от типа матраса .

• Один из обзоров сообщил, что 4-часовое переворачивание на противопролежневом матрасе может быть более клинически эффективным, чем более частое переворачивание на стандартных матрасах, но эти данные ограничены и требуют осторожного применения .

• Ещё один обзор подтверждает, что переворачивание используется для снижения числа внутрибольничных пролежней, и в литературе изучались 3-, 4- и 6-часовые графики .

Что остаётся предположительным

Прямое правило «Нортон <16 = переворачивать каждые 4 часа» является умозаключением, а не строго доказанным порогом. Имеющиеся доказательства поддерживают эту логику лишь косвенно:

• Шкала Нортон выявляет риск.
• Неподвижные пациенты из группы риска нуждаются в плане профилактики.
• Смена положения — часть этого плана.
• 4-часовое переворачивание может быть приемлемо для отдельных пациентов, особенно на подходящей опорной поверхности.

Но доказательства не подтверждают универсальную таблицу зависимости «балл по Нортон — частота переворачивания» .

Что говорят данные

Защищённая больничная политика будет безопаснее, если она будет стратифицированной по риску и индивидуальной, а не жёстким правилом.

Более корректная формулировка для больничного протокола:

• «Пациенты с баллом по шкале Нортон <16 считаются группой риска по развитию пролежней и должны получать профилактический пакет.»
• «Если пациент прикован к постели и это клинически приемлемо, менять положение не реже чем каждые 4 часа на противопролежневом матрасе.»
• «Увеличить частоту, использовать положение 30 градусов, микро-повороты или назначить консультацию по уходу за раной при появлении изменений кожи, пролежней, плохой перфузии, недержании, боли, недостаточном питании, наличии медицинских устройств или невозможности самостоятельного переворачивания.»

Противоречия и неопределённости

• Самые авторитетные обзоры не выявляют одну универсальную оптимальную частоту смены положения для всех взрослых в группе риска .
• Традиционное 2-часовое переворачивание не имеет явного превосходства над менее частыми графиками при использовании современных противопролежневых матрасов .
• Некоторые данные указывают на эффективность 4-часового переворачивания на противопролежневом матрасе, но это не тождественно утверждению, что все пациенты с Нортон <16 должны переворачиваться каждые 4 часа .
• Большая часть доказательств по частоте смены положения включает долгосрочный уход или смешанные взрослые группы, а не только пациентов острых стационаров .

Открытые вопросы

• Как в вашей больнице определяется порог «риска» по шкале Нортон? Локальные значения различаются .
• Какая опорная поверхность используется? 4-часовой график более обоснован на противопролежневом матрасе, чем на стандартном больничном матрасе .
• Полностью ли неподвижен пациент или может двигаться самостоятельно? Это сильно влияет на необходимость запланированного переворачивания .
• Есть ли дополнительные факторы риска: длительная гиперемия, недержание, плохое кровообращение, сахарный диабет, приём вазопрессоров или наличие медицинских устройств? Они должны влиять на план .

Источники, заслуживающие наибольшего доверия

• Repositioning for pressure injury prevention in adults — систематический обзор режимов смены положения .
• Repositioning for pressure ulcer prevention in adults — обсуждение 4- и 6-часовых интервалов на вязкоэластичных матрасах .
• Repositioning (глава в руководстве) — сравнение 2-, 3-, 4- и 6-часовых графиков .
• Turning and Repositioning Frequency to Prevent Hospital-Acquired Pressure Injuries — обзор для острых стационаров .
• Pressure ulcer prevention: an evidence-based analysis — обсуждение профилактики с учётом шкалы Нортон .
• Preventing pressure ulcers: a multisite randomized controlled trial in nursing homes — РКИ, хотя и не в острых стационарах .

Рекомендуемый следующий шаг

Не формулируйте политику как «Нортон <16 = переворачивать каждые 4 часа» без уточнений. Лучше написать:

«Пациенты с баллом по шкале Нортон <16 считаются группой риска и должны получать профилактический пакет. Если пациент прикован к постели, менять положение не реже чем каждые 4 часа при клинической приемлемости и использовании противопролежневой поверхности. Увеличить частоту и получить консультацию по уходу за раной при плохой переносимости кожи, наличии пролежней или дополнительных факторов риска.»

Такая формулировка лучше соответствует доказательствам, поскольку связывает шкалу Нортон с выявлением риска, а частоту смены положения — с состоянием кожи, типом поверхности и состоянием пациента .

Итоги

Существуют убедительные доказательства того, что неподвижным пациентам из группы риска необходима смена положения как часть профилактики пролежней. Однако недостаточно данных для универсального правила «балл по Нортон — частота переворачивания». Балл <16 может разумно запускать профилактический пакет, а 4-часовое переворачивание может быть приемлемо для отдельных пациентов на противопролежневых поверхностях. Однако наилучший подход — это индивидуальная частота на основе шкалы Нортон с учётом подвижности, состояния кожи, поверхности и других клинических факторов .