Como ferramentas de IA entraram na conta de US$ 942 milhões da Blue Cross

A conta apresentada pela Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA), entidade que reúne planos de saúde Blue Cross e Blue Shield nos Estados Unidos, não indica que os pacientes tenham recebido mais tratamento. O estudo estima que a maior intensidade de codificação das internações — isto é, o registro de casos em categorias clínicas mais complexas, que podem levar a pagamentos maiores — acrescentou US$ 942 milhões aos custos dos planos em 2024 e 2025, em relação a uma base de comparação de 2023. 1616

A associação relacionou essa tendência à adoção de ferramentas de inteligência artificial para documentação e codificação. Algumas analisam prontuários, anotações médicas e resultados de exames; outras, chamadas de escribas ambientais, captam conversas clínicas e ajudam a produzir registros. Essas ferramentas podem trazer à tona diagnósticos que talvez não fossem incluídos antes na documentação usada para cobrar o seguro.

O que mudou nas cobranças

Hospitais passaram a registrar mais internações como clinicamente complexas. O principal fator apontado pela análise foi o aumento dos diagnósticos secundários: condições além daquela que levou o paciente ao hospital. Essa categoria respondeu por cerca de US$ 653 milhões — aproximadamente 70% — do custo adicional estimado. 167

Um diagnóstico secundário pode alterar a classificação de uma internação e colocá-la em uma faixa de pagamento mais alta. Por isso, a associação questionou se o aumento nos registros refletia pacientes mais doentes ou, em parte, a identificação de mais condições que influenciam o valor cobrado. 716

O exemplo das cirurgias intestinais

Entre pacientes submetidos a cirurgias intestinais de grande porte, a documentação de obstruções parciais do intestino teria aumentado 55%. Segundo o exemplo citado, não houve uma alta correspondente no tratamento dessas obstruções. 113

Para a associação, esse tipo de diferença ajuda a explicar sua preocupação: os prontuários e as cobranças apontavam mais complexidade, mas os registros não mostravam o aumento esperado nos cuidados normalmente associados a ela. A análise também relatou que a proporção de internações classificadas como clinicamente complexas subiu de 37% no início de 2023 para 40% no fim de 2025. 316

O que o estudo permite — e não permite — concluir

Com base nos dados de cobranças, a BCBSA argumentou que o padrão era compatível com mais diagnósticos passíveis de elevar o pagamento, e não necessariamente com um número proporcionalmente maior de pacientes mais graves recebendo mais tratamento. 716

Mas uma associação entre registros, ferramentas de IA e custos não prova, por si só, que a IA tenha causado todo o aumento. Os dados também não determinam se cada condição recém-documentada era clinicamente válida. A conclusão apresentada é uma estimativa da associação sobre a intensidade da codificação e seus custos, não uma avaliação clínica individual de cada paciente. 116