Trocar a Escala de Braden pela Escala de Norton: O que a Evidência Realmente Diz?

• A mudança da Braden para a Norton é possível, pois ambas são ferramentas de avaliação de risco de lesão por pressão reconhecidas, e as evidências de revisões sistemáticas sugerem que Braden, Norton e Waterlow têm validade preditiva moderada no geral .
• A Braden e a Norton parecem ser melhores do que o julgamento clínico não assistido de enfermeiros para prever o risco de lesão por pressão, com base em evidências de revisões sistemáticas .
• A Escala de Norton é mais antiga; uma revisão observa que a Norton foi a primeira ferramenta de avaliação de risco estruturada para lesão por pressão .
• A Braden tem evidências modernas mais detalhadas específicas para a predição de lesão por pressão em adultos; uma revisão sistemática de 2021 descobriu que a Braden tem validade preditiva moderada e pode ser mais adequada para adultos hospitalizados e alguns grupos populacionais .
• A frequência de reposicionamento não deve ser baseada apenas na pontuação da Braden ou da Norton, porque as evidências da revisão da Cochrane avaliaram os horários e posições de reposicionamento, mas não estabeleceram uma frequência de virada claramente ideal para todos os adultos .

Fatos Confirmados

• A Escala de Braden varia de 6 a 23, onde pontuações mais baixas indicam maior risco; uma pontuação de 18 é citada como o ponto de corte para o início do risco de lesão por pressão .
• As classificações das subescalas de Mobilidade e Atividade da Braden foram consideradas como reflexo do movimento real de reposicionamento, o que é relevante ao usar a Braden para desencadear planos de cuidados de reposicionamento .
• Uma revisão sistemática e meta-análise relatou que Braden, Norton e Waterlow tiveram valores de AUC sROC acima de 0,7, sugerindo validade preditiva moderada, mas o desempenho foi afetado por fatores como idade, local de internação e padrões utilizados .
• Outra revisão sistemática concluiu que Braden e Norton eram melhores ferramentas de predição de risco de lesão por pressão do que o julgamento clínico dos enfermeiros sozinho .
• A revisão da Cochrane sobre reposicionamento avaliou horários e posições de reposicionamento para a prevenção de lesão por pressão em adultos, mas as evidências não estabeleceram uma frequência de virada claramente ideal para todos os pacientes .

O que Permanece como Inferência

O seguinte deve ser tratado como um desenho de política local, não como uma conversão diretamente comprovada por evidências .

O que as Evidências Sugerem

Se mudar para Norton, seu protocolo de prevenção de lesão por pressão deve ser escrito assim:

1. Use a Norton como ferramenta de triagem de risco.

   • A Norton pode ser usada porque é uma ferramenta de avaliação de risco estruturada e tem validade preditiva moderada ao lado de Braden e Waterlow em evidências de revisões sistemáticas .

2. Não converta diretamente as pontuações de Braden para pontuações de Norton.

   • Braden e Norton preveem risco, mas as evidências não apoiam uma conversão de pontuação simples e direta .

3. Vincule os níveis de risco da Norton a um pacote de prevenção, não apenas à frequência de virada.

   • O plano de cuidados deve usar o nível de risco da Norton como um gatilho para ações mais amplas de prevenção de lesão por pressão, em vez de uma regra isolada para um intervalo de virada exato .

4. Mantenha o reposicionamento individualizado.

   • A revisão da Cochrane avaliou diretamente os horários de reposicionamento e as posições dos pacientes, mas a melhor frequência permanece incerta em todos os ambientes de adultos .

5. Audite os resultados após a mudança.

   • Como a validade preditiva varia de acordo com a idade do paciente, ambiente clínico e padrão utilizado, seu hospital deve monitorar as lesões por pressão adquiridas no hospital antes e depois da troca das ferramentas .

Evidências Conflitantes ou Incertezas

• As evidências apoiam tanto a Braden quanto a Norton como ferramentas de predição de risco, mas não provam que a Norton é superior à Braden em adultos hospitalizados em geral .
• A Braden tem evidências específicas mostrando validade preditiva moderada em adultos e pacientes hospitalizados .
• A Norton tem importância histórica como a primeira ferramenta estruturada, mas as evidências fornecidas não mostram que a mudança da Braden para a Norton reduzirá as lesões por pressão de forma mais eficaz .
• Populações de UTI e especialidades podem precisar de ferramentas ou limites diferentes; as evidências de revisões de acurácia diagnóstica sugerem que o desempenho varia de acordo com o ambiente .
• Não há evidências suficientes nas fontes fornecidas para afirmar: 'A pontuação Norton X deve sempre desencadear uma virada a cada 4 horas' .

Perguntas em Aberto

• Qual população de pacientes você está segmentando: enfermaria clínico-cirúrgica geral, UTI, cuidados com idosos, reabilitação, centro cirúrgico ou cuidados de longa permanência?
• Você está tentando simplificar o fluxo de trabalho da enfermagem, melhorar a precisão da predição, atender aos requisitos de acreditação ou reduzir a carga de documentação?
• Seu protocolo atual da Braden usa apenas a pontuação total ou também usa subescalas como mobilidade e atividade?
• Seu hospital auditará a incidência de lesão por pressão antes e depois da mudança de ferramentas?

Fontes Mais Confiáveis

• A evidência mais forte para comparar escalas de risco é a revisão sistemática/meta-análise mostrando que Braden, Norton e Waterlow tiveram validade preditiva moderada, alertando também que o desempenho varia de acordo com a idade, ambiente e padrões .
• A revisão sistemática que afirma que Braden e Norton têm melhor desempenho do que o julgamento clínico dos enfermeiros sozinho é importante para justificar o uso de uma ferramenta estruturada em vez de nenhuma ferramenta .
• A revisão da Cochrane sobre reposicionamento é a fonte mais relevante para a frequência de virada, pois avalia diretamente os horários e posições de reposicionamento em adultos .
• A revisão sistemática da Braden é útil porque fornece evidências modernas mais recentes específicas para adultos sobre a validade preditiva da Braden .

Próximo Passo Recomendado

Se você mudar para Norton, use uma redação de política como esta:

'Os pacientes serão avaliados quanto ao risco de lesão por pressão usando a Escala de Norton. O nível de risco da Norton desencadeará um pacote individualizado de prevenção de lesão por pressão, incluindo reposicionamento programado quando o paciente tiver mobilidade prejudicada ou não puder se reposicionar de forma independente. A frequência de reposicionamento será baseada no nível de risco, tolerância da pele/tecido, superfície de suporte, estabilidade hemodinâmica, conforto, lesão por pressão existente e julgamento clínico. As pontuações da Norton não serão usadas como uma conversão numérica direta das pontuações da Braden.'

Para uma tabela de protocolo, evite escrever 'pontuação Norton = frequência de virada exata' a menos que seu hospital rotule claramente como um padrão operacional local, e não uma regra universal baseada em evidências .