Dexametasona antes da transferência embrionária na FIV: vale a pena?

A diretriz da ASRM, sociedade americana de medicina reprodutiva, também avaliou esse tema. Ela cita uma revisão sistemática/metanálise com 14 ensaios clínicos randomizados e 1.879 casais, sem evidência clara de que glicocorticoides no período de implantação melhorem de forma significativa os desfechos clínicos em ciclos de reprodução assistida. A diretriz também destaca a grande variação entre estudos: diferentes corticoides, doses, calendários de uso e critérios de inclusão.

Na prática, isso leva a uma conclusão prudente: dexametasona não é proibida, mas também não é um “reforço” inofensivo que se deve acrescentar só porque um marcador imunológico veio alterado uma vez. Se for usada, o ideal é que haja motivo clínico claro, prazo definido e monitoramento.

Por que alguns médicos consideram a dexametasona?

A dexametasona é um glicocorticoide sintético de longa ação. Em literatura sobre falha recorrente de implantação, ela é descrita com duração de ação de cerca de 36 a 54 horas e efeitos imunossupressores, anti-inflamatórios e antialérgicos.

Na reprodução assistida, a hipótese é que glicocorticoides possam melhorar o ambiente intrauterino por imunomodulação — por exemplo, influenciando inflamação endometrial, função de células NK uterinas ou expressão de citocinas. O ponto importante é que plausibilidade biológica não é a mesma coisa que eficácia clínica comprovada. A própria ASRM observa que os estudos existentes são heterogêneos demais para que seus resultados sejam aplicados automaticamente a todas as pacientes.

Quando a conversa merece mais atenção

A discussão costuma fazer mais sentido quando existe um contexto clínico mais robusto, e não apenas um exame isolado. Exemplos de situações para levar ao especialista em reprodução humana incluem:

• várias transferências de embriões de boa qualidade sem implantação bem-sucedida;
• investigação de falha recorrente de implantação, ou RIF, sigla em inglês para recurrent implantation failure;
• alterações imunológicas ou inflamatórias repetidas e interpretadas dentro do histórico do casal ou da paciente;
• um plano médico que explique exatamente qual problema a dexametasona pretende corrigir;
• definição prévia de quando começar, quando parar, se haverá continuidade após beta-hCG positivo e como serão acompanhados glicose, pressão arterial e sinais de infecção.

A ESHRE, sociedade europeia de reprodução humana e embriologia, recomenda que a investigação de falha recorrente de implantação não seja baseada apenas em um número fixo de transferências. A entidade propõe usar a chance cumulativa prevista de implantação para orientar quando iniciar investigação adicional; o limiar de 60% foi apontado como clinicamente útil. Em outras palavras: uma ou duas transferências sem sucesso nem sempre significam que é hora de escalar para múltiplas terapias imunológicas.

Se já há IVIG, heparina ou anticoagulante, a pergunta muda

Quando o protocolo já inclui IVIG, heparina ou outro anticoagulante, acrescentar dexametasona não deve ser uma decisão do tipo “quanto mais, melhor”. A pergunta central é: que papel esse corticoide terá dentro do plano?

Vale esclarecer com o médico:

1. a dexametasona substituirá algum outro imunossupressor ou será somada a ele?
2. o uso será apenas ao redor da transferência embrionária ou continuará se houver gravidez?
3. a indicação se baseia em um achado específico ou em uma tentativa genérica de aumentar as chances?
4. se o beta-hCG vier positivo, qual será a dose, até quando usar e como será feita a redução ou suspensão?

Esse cuidado é importante porque Cochrane e ASRM apontam que as evidências para glicocorticoides no período de implantação ainda são limitadas e não garantem melhora nos resultados da FIV. Além disso, literatura sobre imunologia reprodutiva alerta que a imunossupressão pode não ser neutra em todos os cenários e que o uso “às cegas” de glicocorticoides ainda ocorre na prática clínica.

Riscos: mesmo por pouco tempo, continua sendo corticoide sistêmico

Mesmo quando a proposta é usar por curto período, a dexametasona deve ser tratada como medicação sistêmica. Antes de iniciar, é importante informar ao médico histórico de doença hepática, renal, intestinal ou cardíaca; diabetes; hipotireoidismo; hipertensão; doença psiquiátrica; miastenia gravis; osteoporose; herpes ocular; convulsões; tuberculose; úlcera; além de gravidez, plano de engravidar ou amamentação, conforme orientação do MedlinePlus.

Os principais pontos de segurança para discutir são:

• Infecções: o MedlinePlus informa que a dexametasona pode tornar a pessoa mais suscetível a doenças; a bula aprovada pela FDA também lista imunossupressão e maior risco de infecções novas, agravadas, disseminadas ou reativadas.
• Glicose e eixo hormonal: a bula da FDA descreve, sobretudo com uso crônico, risco de supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, síndrome de Cushing e hiperglicemia.
• Pressão e metabolismo: o StatPearls relata que doses altas de dexametasona podem elevar a pressão arterial; revisão sobre falha recorrente de implantação também cita, em gestantes expostas, preocupações com diabetes gestacional, hipertensão e maior suscetibilidade a infecções.
• Gestação: o StatPearls recomenda cautela no uso durante a gravidez e menciona risco aumentado de fissuras orais; a literatura também aponta que a dexametasona atravessa a placenta, o que gera preocupação clínica sobre desenvolvimento imune e endócrino fetal.
• Contraindicações e histórico individual: a bula da FDA lista hipersensibilidade à dexametasona e infecção fúngica sistêmica como contraindicações; histórico de úlcera, tuberculose e herpes ocular também deve ser avaliado antes do uso.

7 perguntas para levar à consulta

Se a dexametasona foi sugerida antes ou depois da transferência embrionária, tente sair da consulta com respostas objetivas para estas perguntas:

1. Qual é o alvo da dexametasona no meu caso? Citocinas, células NK, relação Th1/Th2, inflamação endometrial ou outro motivo clínico?
2. O achado que justifica o uso foi repetido ou é um resultado isolado?
3. Em que dia começo e em que dia paro? Será apenas até o teste de gravidez ou seguirá depois?
4. Se eu engravidar, até qual semana usarei? Haverá redução gradual ou suspensão em data definida?
5. Como ela se encaixa com IVIG, heparina ou anticoagulantes? É combinação necessária ou sobreposição de tratamentos?
6. O que será monitorado? Pergunte sobre glicose, pressão arterial, sintomas de infecção, dor gástrica e histórico de úlcera ou problemas gastrointestinais.
7. Pelo meu histórico, eu realmente já estou em investigação de falha recorrente de implantação? A ESHRE recomenda considerar a chance cumulativa prevista de implantação, e não apenas contar transferências, para decidir quando aprofundar a investigação.

Em resumo

Para quem está na primeira ou segunda transferência e não tem falhas repetidas, alterações consistentes ou outro sinal clínico claro, não há base sólida para acrescentar dexametasona apenas porque um exame imunológico veio alterado.

Para quem já passou por múltiplas transferências sem sucesso, está em investigação de falha recorrente de implantação e tem pistas imunológicas ou inflamatórias coerentes, a dexametasona pode ser discutida como uma opção de curto prazo, desde que o plano inclua motivo, dose, duração, alternativas e monitoramento.

A ideia central é simples: dexametasona na FIV não deve ser vista como “mais uma proteção”. É uma prescrição que precisa ter objetivo claro, prazo claro e vigilância clara.