Czy narzędzia AI podbijają rachunki za leczenie szpitalne?

Analiza Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA), amerykańskiego stowarzyszenia zrzeszającego ubezpieczycieli, szacuje, że rosnąca intensywność kodowania hospitalizacji zwiększyła koszty firm Blue Cross o 942 mln dolarów w latach 2024–2025 w porównaniu z poziomem z 2023 roku. Stowarzyszenie powiązało ten trend z używaniem przez szpitale narzędzi AI wspomagających dokumentację i kodowanie. Mogą one wychwytywać diagnozy z notatek, wyników badań czy rozmów klinicznych. To jednak szacunek oparty na analizie roszczeń ubezpieczeniowych — nie dowód, że AI spowodowała każdy dodatkowy koszt ani że wszystkie dopisane diagnozy były nieuzasadnione. 116

Skąd wzięła się ta kwota?

W analizowanych rozliczeniach hospitalizacje coraz częściej opisywano jako przypadki o większej złożoności klinicznej. Za szacunkowe 653 mln dolarów dodatkowych kosztów — około 70 proc. całości — odpowiadało częstsze wykazywanie diagnoz wtórnych, czyli schorzeń innych niż główny powód pobytu w szpitalu. 16

Dodatkowa diagnoza może wpłynąć na kategorię rozliczeniową hospitalizacji, a tym samym na wysokość płatności. Narzędzia oparte na AI mogą przeszukiwać dokumentację, wyniki badań i notatki lekarzy albo tworzyć zapis rozmowy z pacjentem, ułatwiając uwzględnienie rozpoznań w dokumentacji i roszczeniu. BCBSA przedstawia te technologie jako część kontekstu wzrostu intensywności kodowania. Sama analiza roszczeń nie pozwala jednak oddzielić wpływu AI od innych zmian w dokumentowaniu i rozliczaniu leczenia. 16

Przykład po operacjach jelita

W jednym z przykładów przywołanych w relacjach z analizy, wśród pacjentów po poważnych operacjach jelita częściej odnotowywano anemię. Liczba transfuzji krwi — zabiegu wskazanego w tym porównaniu — nie wzrosła w podobnym stopniu.

BCBSA wskazywało na różnice między częściej zapisywanymi schorzeniami a oczekiwanymi formami opieki, by podważyć założenie, że bardziej złożone rozliczenie zawsze oznaczało cięższy stan pacjenta lub większą ilość leczenia. Takie porównanie może zwracać uwagę na zmiany w kodowaniu, ale samo w sobie nie przesądza, czy konkretna diagnoza była klinicznie prawidłowa ani czy wymagała akurat transfuzji. 16

Co mówi szacunek 942 mln dolarów — a czego nie rozstrzyga

Kwota oznacza szacunkowy wzrost kosztów poniesionych przez firmy Blue Cross, związany z intensywniejszym kodowaniem w porównaniu z 2023 rokiem. Nie jest bezpośrednim pomiarem tego, o ile samo AI zwiększyło wydatki na ochronę zdrowia. Analiza dotyczy też roszczeń zbadanych przez stowarzyszenie, dlatego jej wnioski wskazują na trend w rozliczeniach, a nie dowodzą, że każdy szpital korzystający z takich narzędzi zawyżał kody. 116

Najważniejsze jest rozróżnienie między większą liczbą diagnoz na rachunku a cięższą chorobą wymagającą większej opieki. Według analizy te zjawiska nie zawsze szły w parze. Wyniki uzasadniają przyglądanie się temu, jak dokumentacja wspomagana przez AI wpływa na rozliczenia, ale zasadność poszczególnych kodów wymaga oceny konkretnych przypadków. 16