Flere diagnoser på sykehusregningen – men ikke nødvendigvis mer behandling

En analyse fra Blue Cross Blue Shield Association anslår at økt intensitet i sykehusenes koding ga Blue Cross-selskapene 942 millioner dollar i merkostnader i 2024 og 2025, sammenlignet med 2023. Forbundet knytter utviklingen til AI-verktøy som kan finne diagnoser i journaler og kliniske samtaler og gjøre dem lettere å ta med i dokumentasjon og forsikringskrav. Anslaget bygger på en analyse av krav; det viser ikke at AI alene forårsaket alle merkostnadene, eller at alle nye diagnoser var feilaktige. 116

Flere opphold ble kodet som mer komplekse

Sykehusene førte i økende grad opp innleggelsene som klinisk komplekse. Hyppigere fakturering av sekundærdiagnoser – tilstander i tillegg til hovedårsaken til innleggelsen – sto for anslagsvis 653 millioner dollar av økningen, eller rundt 70 prosent. 16

Sekundærdiagnoser kan påvirke hvilken betalingskategori et sykehusopphold havner i. AI-verktøy kan for eksempel lete gjennom journalnotater, laboratorieresultater og kliniske samtaler etter tilstander som kan tas med i dokumentasjonen. Forbundet trekker fram slike verktøy som en del av bakteppet for økt kodeintensitet. Men analysen av forsikringskrav kan ikke skille ut effekten av AI fra andre endringer i dokumentasjon og fakturering. 16

Eksempelet med tarmkirurgi

Et eksempel som er omtalt i forbindelse med analysen, gjelder pasienter som gjennomgikk større tarmkirurgi. Anemidiagnoser skal ha økt, uten at blodoverføringer – behandlingen som ble trukket fram i sammenligningen – økte tilsvarende.

Forbundet bruker avvik mellom flere dokumenterte tilstander og forventet tilhørende behandling som grunnlag for å stille spørsmål ved om høyere kompleksitetskoding alltid gjenspeilte sykere pasienter eller mer behandling. Slike sammenligninger kan belyse kodingsmønstre, men avgjør ikke i seg selv om en diagnose hos en enkelt pasient var medisinsk riktig, eller om den krevde akkurat den behandlingen som brukes som sammenligningspunkt. 16

Hva anslaget viser – og ikke viser

De 942 millionene er et anslag på økte kostnader for Blue Cross-selskapene knyttet til høyere kodeintensitet, målt mot 2023. Det er ikke et direkte mål på hvor mye AI alene økte helseutgiftene. Analysen gjelder dessuten forsikringskravene forbundet undersøkte. Funnene bør derfor leses som tegn på en endring i faktureringen – ikke som bevis for at alle sykehus som bruker slike verktøy, har overkodet pasienter. 116

Kjernen i saken er forskjellen på flere diagnoser på et forsikringskrav og mer alvorlig sykdom som krever mer behandling. I analysen fulgte ikke disse utviklingene alltid hverandre. Funnene gir grunn til å undersøke hvordan AI-støttet dokumentasjon påvirker faktureringen, samtidig som spørsmålet om hver enkelt kode må vurderes ut fra pasientens situasjon. 16