Meer diagnoses op de rekening, maar niet altijd meer zorg

Een analyse van de Blue Cross Blue Shield Association schat dat een intensievere codering van ziekenhuisopnames Blue Cross-verzekeraars in 2024 en 2025 $942 miljoen extra kostte, vergeleken met 2023. De Amerikaanse koepelorganisatie brengt die ontwikkeling in verband met AI-hulpmiddelen voor documentatie en codering, die diagnoses uit patiëntendossiers of gesprekken kunnen halen. De schatting is gebaseerd op verzekeringsclaims: ze bewijst niet dat AI elke extra dollar veroorzaakte, of dat elke nieuw vastgelegde diagnose onterecht was. 116

Meer bijkomende diagnoses op de rekening

Ziekenhuizen dienden steeds vaker claims in waarin opnames als medisch complex werden aangemerkt. Vooral secundaire diagnoses — aandoeningen naast de hoofdreden voor opname — droegen bij aan de kostenstijging. Daarmee was volgens de analyse naar schatting $653 miljoen gemoeid, ongeveer 70% van het totaal. 16

Een extra diagnose kan invloed hebben op de categorie waarin een ziekenhuisopname wordt ingedeeld, en daarmee op de vergoeding. AI-tools kunnen informatie uit medische aantekeningen, laboratoriumuitslagen of gesprekken in de spreekkamer herkennen en makkelijker in de documentatie laten opnemen. De vereniging noemt zulke technologie als onderdeel van de context, maar met alleen claimgegevens is niet vast te stellen welk deel van de verandering door AI komt en welk deel door andere veranderingen in documentatie of declaratie. 16

Het voorbeeld van darmoperaties

Een voorbeeld dat bij de analyse werd genoemd, betreft patiënten die een grote darmoperatie ondergingen. Bij hen zouden bloedarmoedediagnoses vaker zijn vastgelegd, zonder dat het aantal bloedtransfusies — de behandeling die in deze vergelijking centraal stond — in dezelfde mate toenam.

De vereniging wees op verschillen tussen nieuw vastgelegde aandoeningen en de zorg die daar volgens haar doorgaans bij verwacht zou worden. Dat kan aanleiding zijn om declaratiepatronen nader te bekijken. Maar zo’n vergelijking laat op zichzelf niet zien of een diagnose bij een individuele patiënt medisch terecht was, of dat juist een bloedtransfusie nodig was. 16

Wat de schatting wel en niet zegt

De $942 miljoen is een schatting van extra kosten voor Blue Cross-verzekeraars die samenhangen met intensievere codering, afgezet tegen 2023. Het is geen rechtstreekse meting van hoeveel AI op zichzelf de zorguitgaven heeft verhoogd. De analyse gaat bovendien over de claims die de vereniging onderzocht. De uitkomst wijst dus op een declaratiepatroon, maar bewijst niet dat alle ziekenhuizen die AI gebruiken patiënten te zwaar hebben gecodeerd. 116

De kernvraag is of meer diagnoses op een claim ook betekent dat patiënten ernstiger ziek waren en meer zorg nodig hadden. In de onderzochte gegevens liepen die twee volgens de vereniging niet altijd gelijk op. De bevindingen ondersteunen nader onderzoek naar de invloed van AI-ondersteunde documentatie op declaraties, maar voor de beoordeling van een specifieke code blijft een inhoudelijke, individuele beoordeling nodig. 16