Kod rawatan hospital yang lebih kompleks dikaitkan dengan kos tambahan AS$942 juta

Analisis Persatuan Blue Cross Blue Shield menganggarkan bahawa peningkatan intensiti pengekodan bagi kemasukan pesakit dalam menambah AS$942 juta kepada kos syarikat insurans Blue Cross pada 2024 dan 2025 berbanding garis asas 2023. Persatuan itu mengaitkan trend tersebut dengan penggunaan alat dokumentasi dan pengekodan berasaskan AI di hospital, yang boleh mengenal pasti diagnosis dalam rekod atau perbualan klinikal. Angka itu ialah anggaran berdasarkan analisis tuntutan persatuan berkenaan—bukan bukti bahawa AI menyebabkan setiap kos tambahan atau semua diagnosis baharu itu tidak wajar. 116

Apa yang ditemui dalam analisis

Hospital semakin kerap mengekod kemasukan pesakit sebagai kes yang lebih kompleks dari segi klinikal. Tuntutan yang lebih kerap bagi diagnosis sekunder—keadaan kesihatan selain sebab utama pesakit dimasukkan—dianggarkan menyumbang AS$653 juta daripada kenaikan AS$942 juta itu, atau kira-kira 70%. 16

Diagnosis sekunder boleh mempengaruhi kategori yang digunakan untuk menentukan bayaran bagi sesuatu kemasukan hospital. Alat berasaskan AI pula boleh membantu mengesan keadaan yang tercatat dalam nota klinikal, laporan makmal atau perbualan dengan pesakit, lalu memudahkan keadaan itu dimasukkan dalam dokumentasi dan tuntutan. Persatuan tersebut meletakkan penggunaan alat ini sebagai sebahagian daripada konteks peningkatan intensiti pengekodan. Namun, analisis tuntutan semata-mata tidak dapat mengasingkan kesan AI daripada perubahan lain dalam amalan dokumentasi atau pengebilan. 16

Contoh pembedahan usus

Satu contoh yang disebut dalam liputan analisis itu melibatkan pesakit yang menjalani pembedahan besar pada usus: diagnosis anemia dilaporkan meningkat, tetapi transfusi darah—rawatan yang dijadikan perbandingan—tidak meningkat pada kadar yang sama.

Persatuan itu menggunakan jurang antara keadaan yang lebih kerap didokumentasikan dengan rawatan berkaitan yang dijangka untuk berhujah bahawa pengebilan bagi kes yang lebih kompleks tidak semestinya bermakna pesakit lebih sakit atau menerima lebih banyak rawatan. Perbandingan sedemikian boleh menimbulkan persoalan tentang corak pengekodan, tetapi dengan sendirinya tidak menentukan sama ada diagnosis tertentu tepat dari segi klinikal atau memerlukan rawatan khusus yang dijadikan perbandingan. 16

Apa yang dimaksudkan—dan tidak dimaksudkan—oleh anggaran AS$942 juta

Angka itu menganggarkan kos tambahan kepada syarikat Blue Cross yang dikaitkan dengan peningkatan intensiti pengekodan, berbanding 2023. Ia bukan ukuran langsung tentang berapa banyak perbelanjaan kesihatan yang meningkat disebabkan AI sahaja. Analisis tersebut juga melibatkan tuntutan yang diteliti oleh persatuan itu, jadi dapatan itu lebih tepat dibaca sebagai petunjuk tentang trend pengebilan—bukan bukti bahawa semua hospital yang menggunakan alat ini telah mengekod keadaan pesakit secara berlebihan. 116

Isu utamanya ialah perbezaan antara lebih banyak diagnosis dicatatkan dalam tuntutan dengan penyakit yang lebih serius sehingga memerlukan lebih banyak rawatan. Dapatan persatuan itu menunjukkan bahawa kedua-duanya tidak semestinya meningkat seiring dalam analisis berkenaan. Hasil kajian itu menyokong penelitian terhadap kesan dokumentasi berbantukan AI terhadap pengebilan, sambil menegaskan perlunya menilai sama ada setiap kod benar-benar menggambarkan keadaan pesakit dengan tepat. 16