AI가 병원 청구액을 키웠을까? 블루크로스가 제시한 9억4200만 달러의 근거

블루크로스블루실드협회(BCBSA)의 분석이 던진 질문은 단순히 “병원이 더 많은 비용을 청구했나”에 그치지 않습니다. 입원 환자의 청구가 더 복잡한 사례로 분류되는 동안, 그에 상응하는 치료도 늘었는지가 쟁점입니다.

협회는 2023년을 기준으로 비교했을 때, 2024~2025년 입원 청구의 코딩 강도 상승이 블루크로스 보험사에 9억4200만 달러의 추가 비용을 발생시킨 것으로 추산했습니다. 이 가운데 약 6억5300만 달러는 주된 진단 외에 함께 기록된 2차 진단이 더 자주 청구된 것과 관련됐습니다. 167

여기서 코딩 강도란 보험금 청구에서 환자의 상태를 더 복잡하거나 중증인 범주로 분류하는 정도를 말합니다. 이런 분류는 병원에 지급되는 금액을 높일 수 있습니다. 협회 분석을 소개한 보도에 따르면, ‘의학적으로 복잡한’ 입원 청구의 비중은 2023년 초 37%에서 2025년 말 40%로 늘었습니다. 314

AI 기록 도구와 청구액은 어떻게 연결됐나

병원에서 활용되는 AI 문서화·코딩 도구는 진료기록, 의사 메모, 검사 결과를 살펴 누락됐을 수 있는 진단을 찾아내거나 청구 코드를 제안할 수 있습니다. 환자와 의료진의 대화를 듣고 진료기록을 작성하는 ‘앰비언트 스크라이브’도 이런 도구에 포함됩니다. 11

협회는 이러한 도구의 확산과 2차 진단 기록 증가, 그리고 더 높은 지급액이 가능한 입원 분류의 확대를 함께 제시했습니다. 다만 분석에서 확인된 것은 청구자료의 변화와 비용 추정치입니다. AI 도구가 추가 비용 전부를 직접 일으켰다는 인과관계가 입증된 것은 아닙니다. 116

장 수술 환자 사례가 보여준 것

협회가 제시한 사례 가운데 하나는 주요 장 수술을 받은 환자의 부분 장폐색 기록입니다. 해당 진단이 기록된 비율은 55% 늘었지만, 장폐색 치료가 그에 비례해 증가하지는 않았다고 보고됐습니다. 113

협회는 이처럼 진단 기록과 치료 양상이 함께 움직이지 않는 점을 근거로, 입원 환자들이 실제로 더 아파져서 치료가 늘었다기보다 청구 가능한 진단이 더 많이 포착됐을 가능성을 제기했습니다. 분석 보고서도 병원들이 입원을 임상적으로 더 복잡한 사례로 기록·코딩했지만, 복잡성이 높아질 때 통상 뒤따를 것으로 기대되는 치료 증가가 확인되지 않았다고 설명합니다. 167

청구자료가 말해 주는 것과 말해 주지 않는 것

이 분석은 보험사 청구자료에서 진단 코드와 치료 양상이 어떻게 달라졌는지 비교한 결과입니다. 따라서 코드가 더 많이 기록되고 비용이 늘었다는 점은 보여 주지만, 새로 추가된 각각의 진단이 잘못됐는지, 또는 개별 환자에게 실제로 필요했는지까지 판정해 주지는 않습니다. 핵심은 협회가 진단 기록의 증가에 비해 예상되는 치료의 증가가 동반되지 않았다고 주장했다는 점입니다. 167