末期患者の在宅看取り看護計画（オアフ島）

以下は、オアフ島（ハワイ州）で在宅看取り（die in place）を選択した末期患者の看護計画です。看護過程（看護診断、アセスメント、計画、介入、評価）に沿って構成しています。患者が在宅でホスピスケアまたはホスピスが調整する終末期ケアを受けており、計画が患者の目標と希望に個別化されていることを前提とします。

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看護計画：末期疾患 ― 在宅看取り（オアフ島）

看護診断：優先3項目

1. 非効果的呼吸パターンのリスク：末期疾患の経過、呼吸困難、気道分泌物の貯留に関連。
2. 慢性疼痛／急性疼痛：疾患の進行と終末期の症状負荷に関連。
3. 予期的悲嘆 ― 患者と家族：終末期の予後と差し迫った喪失に関連。

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アセスメント：主観的・客観的データ

領域	収集すべき評価項目
身体的	数値スケールまたは行動スケールによる疼痛レベル、呼吸努力、呼吸音、咳嗽または分泌物、排便・排尿機能、皮膚の完全性、浮腫、悪心、食欲、水分状態、その他の安楽に関連する症状。
心理社会的	在宅死に関する患者の表明された目標、家族介護者の有無とストレスレベル、感情的な懸念、死への備え、文化的・精神的希望。
環境／安全	自宅の間取り、浴室のアクセシビリティ、病床や機器の必要性、介護者のシフト体制、緊急時計画、薬剤保管、DNAR（蘇生拒否指示）や安楽重視の指示書が自宅で確認できるかどうか。
ハワイ州特有	ホスピスケアが関与していることを確認し、ホスピス提供者が末期疾患に関連するサービスに対して専門的管理責任を保持することを明確にする。患者がハワイ州の医療的末期措置法について質問していないか評価する（ハワイ州居住者で末期疾患と診断され余命6ヶ月以下の方が対象）。

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計画：SMART目標

目標	達成基準
安楽	患者が許容可能なレベルの疼痛（例：患者の目標に沿って≤3/10）を報告し、薬剤またはケア計画調整後48時間以内に安楽が改善する。
呼吸	患者と家族が呼吸が安楽であると報告し、呼吸困難が治癒目標ではなく安楽目標に従って管理されている。
心理・精神的	患者と家族が予想される死の経過を理解し、希望に応じて看護師、ソーシャルワーカー、チャプレンなどに感情的な懸念を表明する。
在宅安全性	患者の目標と臨床的必要性に合致する場合、患者が望まない・計画外の病院搬送なしに在宅に留まる。
家族支援	一次介護者が安楽薬剤の使用方法、ホスピスまたは看護師に連絡すべきタイミング、状態悪化の一般的兆候への対応方法を理解していることを示す。

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看護介入

1. 呼吸困難と呼吸管理

• セミファウラー位または側臥位で頭部を挙上し、安楽と呼吸のしやすさをサポートする。
• 患者の希望に沿う場合、扇風機、静かな環境、活動のペース調整、安心感を与えるなどの安楽重視の手段を用いる。
• 呼吸困難や不安関連の空気飢餓に対して、ホスピスが処方した薬剤を計画されたケア計画と施設プロトコルに従って投与する。
• 安楽のために酸素が処方されている場合は使用するが、終末期の目標は数値の正常化ではなく苦痛の緩和であることを認識する。
• 優しい口腔ケアと体位変換を提供し、安楽を改善しない負担となる介入を避ける。
• 雑音のある呼吸が患者または家族にとって苦痛に見える場合、末期分泌物に対する薬剤調整についてホスピス看護師または処方医と連携する。

2. 疼痛と症状コントロール

• 検証済みの数値スケール、言語スケール、または行動スケールを用いて疼痛を評価し、各介入後に再評価する。
• 処方通りに定期的およびレスキューの鎮痛薬を投与し、コントロール不良の疼痛は速やかにホスピス看護師または処方医に報告する。
• 悪心、便秘、息切れ、不眠、興奮などの一般的な終末期症状をモニターし、処方された安楽計画を実施する。
• 優しい体位変換、口腔ケア、リップクリーム、温かい毛布、静かな寄り添い、希望があればマッサージ、環境刺激の低減などの非薬物的安楽手段を用いる。
• 体位変換やケア時の圧迫緩和、保湿管理、優しい取り扱いにより皮膚の完全性を維持する。

3. 感情的・精神的サポート

• 各訪問時に治療的プレゼンスとアクティブリスニングを用い、患者や家族を急かさずに沈黙や感情表現を許容する。
• 患者が望む場合、ライフレビュー、レガシーワーク、祈り、音楽、語り、その他の個人的に意味のある実践を奨励する。
• ホスピスまたはケアチームを通じて、チャプレンシー、ソーシャルワーク、または文化的に適切な精神的サポートを提供する。
• ʻohana（家族）の関与、家庭での儀式、祈り、患者と家族が要請するその他の実践など、安全で患者の希望に沿う限り文化的嗜好を尊重する。
• 死が差し迫っている場合、ケアの焦点が安楽であることを明確かつ感受性豊かに伝える。

4. 家族介護者への教育と支援

• 睡眠時間の増加、摂取量減少、呼吸パターンの変化、尿量減少、体の冷え、斑状の皮膚、反応性低下など、死が近い兆候を介護者に教える。
• 24時間対応のホスピスまたはオンコール看護師の番号を伝え、在宅看取りが目標の場合、緊急搬送を検討する前に電話するよう指示する。
• 処方された安楽薬剤の安全な投与、記録、保管方法を介護者に指導する。
• 計画されたケア計画に従って、いつどのように頓用薬を投与するかを確認する。
• 介護者が苦痛、疲労、不確かさ、恐れを報告するよう促し、チームがサポートを調整し、利用可能な場合はレスパイトケアや追加訪問を検討できるようにする。
• 死の瞬間に何をすべきか、誰に連絡すべきか、どの書類を手元に置くべきかを家族に準備させる。

5. ハワイ州の終末期リソースとの連携

• ハワイ州のホスピスまたは適切な終末期ケア提供者が関与し、書面によるケア計画が患者の在宅滞在の目標を反映していることを確認する。
• 看護、処方医師、ソーシャルワーク、チャプレンシー、介護サービス、家族介護者の役割を含むチームの役割を明確にする。
• 患者が医療的末期措置について質問した場合、中立的な情報を提供し、適切なハワイ州のリソースと処方医師を紹介する。ハワイ州居住者で資格基準を満たす場合、自発的に医療的末期措置薬を請求できる。
• 事前ケア計画書、DNAR指示書、安楽重視の指示書が完了し、必要な場合は署名され、緊急対応者や介護者が見つけられる場所に保管されていることを確認する。
• 機器、薬剤、時間外サポートを早期に調整し、自宅環境が患者の在宅死の希望をサポートできるようにする。

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評価：各訪問時に継続的に実施

判定基準	達成？	備考
疼痛が患者の表明した許容レベルにコントロールされている	☐ はい ☐ いいえ	安楽目標が達成されない場合、ホスピス処方医に調整・報告する。
呼吸困難による苦痛がない；患者または家族が呼吸が安楽であると報告	☐ はい ☐ いいえ	追加の処方薬、体位調整、扇風機、または鎮静の手段を検討する。
患者が表明した目標通り在宅に留まっている	☐ はい ☐ いいえ	緊急時計画を見直し、ホスピスまたは看護師の電話トリアージを強化する。
家族が死が近い兆候を少なくとも3つ挙げられ、頓用薬の投与手順を1つ実演できる	☐ はい ☐ いいえ	必要に応じて再指導し、不安が障壁となっている場合はソーシャルワークを関与させる。
患者と家族が話を聞いてもらい支援されていると感じている	☐ はい ☐ いいえ	必要に応じてチャプレン、看護、ソーシャルワーク、その他のサポート訪問を増やす。

改訂事項： 患者の状態、目標、症状、家族の介護能力が変化した場合、またはホスピス／学際的ケアチームを通じて調整が必要な場合、ケア計画を更新する。

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ハワイ州特有の重要ポイント： ハワイ州のホスピス規則では、ホスピス提供者が末期疾患に関連するサービスに対して専門的管理責任を保持すると定められています。ハワイ州の医療的末期措置法は2019年1月1日から施行され、末期疾患と診断され余命6ヶ月以下の適格なハワイ州成人居住者が法律の要件を満たす場合に利用できます。ケア計画は安楽重視、文化的に尊重され、可能な限り安全に患者の在宅死の希望に沿ったものであるべきです。