Più diagnosi nelle cartelle, più costi per gli assicuratori: il nodo della codifica ospedaliera con l’IA

Un’analisi della Blue Cross Blue Shield Association stima che la crescente intensità della codifica dei ricoveri ospedalieri abbia aggiunto 942 milioni di dollari ai costi delle compagnie Blue Cross nel 2024 e 2025, rispetto al 2023. L’associazione collega la tendenza all’uso, da parte degli ospedali, di strumenti di documentazione e codifica basati sull’intelligenza artificiale, capaci di individuare diagnosi nelle cartelle cliniche e nelle conversazioni tra professionisti sanitari e pazienti. La cifra deriva dall’analisi delle richieste di rimborso: non dimostra che l’IA abbia causato ogni costo aggiuntivo né che tutte le diagnosi registrate fossero inappropriate. 116

Più diagnosi secondarie nelle richieste di rimborso

Secondo l’analisi, gli ospedali hanno classificato con maggiore frequenza i ricoveri come clinicamente complessi. La fatturazione più frequente di diagnosi secondarie — condizioni diverse dal problema principale per cui una persona viene ricoverata — avrebbe contribuito per 653 milioni di dollari all’aumento complessivo, circa il 70%. 16

Queste diagnosi possono influire sulla categoria di rimborso assegnata a un ricovero. Gli strumenti assistiti dall’IA possono aiutare a individuare condizioni annotate nei referti, nei risultati di laboratorio o nelle conversazioni cliniche e a inserirle nella documentazione. L’associazione colloca queste tecnologie tra i fattori legati alla maggiore intensità della codifica. Tuttavia, i dati sulle richieste di rimborso non permettono da soli di isolare il ruolo dell’IA rispetto ad altri cambiamenti nelle pratiche di documentazione o fatturazione. 16

L’esempio degli interventi all’intestino

Un esempio citato nella copertura dell’analisi riguarda i pazienti sottoposti a interventi importanti all’intestino: le diagnosi di anemia sarebbero aumentate, ma le trasfusioni di sangue — il trattamento considerato nel confronto — non avrebbero registrato un incremento parallelo.

L’associazione ha richiamato le discrepanze tra nuove condizioni documentate e le cure che ci si aspetterebbe in relazione a una maggiore complessità clinica. A suo giudizio, una fatturazione più complessa non significa necessariamente che i pazienti fossero più malati o ricevessero più trattamenti. Ma un confronto di questo tipo, pur potendo far emergere domande sulle pratiche di codifica, non stabilisce da solo se una diagnosi fosse clinicamente fondata o richiedesse proprio la cura usata come termine di paragone. 16

Che cosa indica — e che cosa non indica — la stima

I 942 milioni di dollari sono una stima dei costi aggiuntivi associati alla maggiore intensità della codifica per le compagnie Blue Cross, calcolata rispetto al 2023. Non misurano direttamente quanto l’intelligenza artificiale, da sola, abbia fatto aumentare la spesa sanitaria. Inoltre, l’analisi riguarda le richieste esaminate dall’associazione: descrive una tendenza nella fatturazione, ma non dimostra che tutti gli ospedali che usano questi strumenti abbiano codificato in eccesso le condizioni dei pazienti. 116

Il punto centrale è distinguere tra più diagnosi registrate in una richiesta di rimborso e malattie più gravi che richiedono maggiori cure. Nell’analisi dell’associazione, i due fenomeni non sono sempre cresciuti di pari passo. I risultati alimentano quindi il dibattito su come la documentazione assistita dall’IA possa incidere sulla fatturazione, ma la correttezza di ogni singolo codice va valutata caso per caso. 16