Sostituire la scala Braden con la scala Norton per la valutazione del rischio di lesioni da pressione

• Passare da Braden a Norton è possibile perché entrambe sono scale di valutazione del rischio di lesioni da pressione riconosciute, e le revisioni sistematiche suggeriscono che Braden, Norton e Waterlow hanno una validità predittiva complessivamente moderata .

• Sia Braden che Norton sembrano migliori del solo giudizio clinico degli infermieri nel predire il rischio di ulcere da pressione, secondo le evidenze di revisioni sistematiche .

• La scala Norton è la più vecchia; una revisione nota che la Norton è stata il primo strumento strutturato di valutazione del rischio di lesioni da pressione .

• La Braden ha evidenze moderne più dettagliate specifiche per la predizione di lesioni da pressione negli adulti; una revisione sistematica del 2021 ha rilevato che la Braden ha una validità predittiva moderata e potrebbe essere più adatta per adulti ospedalizzati e alcuni gruppi di popolazione .

• La frequenza di riposizionamento non dovrebbe basarsi esclusivamente sul punteggio Braden o Norton, perché le evidenze della revisione Cochrane hanno valutato i programmi e le posizioni di riposizionamento, ma non hanno stabilito una frequenza di rotazione chiaramente ottimale per tutti gli adulti .

Fatti confermati

• La scala Braden varia da 6 a 23, dove punteggi più bassi indicano un rischio più alto; un punteggio di 18 è citato come soglia per l'insorgenza del rischio di ulcera da pressione .

• Le valutazioni delle sottoscale Mobilità e Attività della Braden riflettono i movimenti di riposizionamento effettivi, il che è rilevante quando si usa la Braden per attivare piani di assistenza basati sul riposizionamento .

• Una revisione sistematica con meta-analisi ha riportato che Braden, Norton e Waterlow avevano valori di sROC AUC superiori a 0,7, suggerendo una validità predittiva moderata, ma le prestazioni erano influenzate da fattori come età, sede di ricovero e standard utilizzati .

• Un'altra revisione sistematica ha concluso che Braden e Norton erano migliori del solo giudizio clinico degli infermieri come strumenti di predizione del rischio di ulcere da pressione .

• La revisione Cochrane sul riposizionamento ha valutato i programmi e le posizioni di riposizionamento per la prevenzione delle lesioni da pressione negli adulti, ma le prove non hanno stabilito una frequenza di rotazione chiaramente ottimale per tutti i pazienti .

Cosa rimane deduzione

Quanto segue dovrebbe essere trattato come progettazione di politica locale, non come una conversione basata su prove direttamente dimostrate .

Cosa suggerisce l'evidenza

Se si passa alla Norton, il protocollo di prevenzione delle lesioni da pressione dovrebbe essere così strutturato:

1. Usare la Norton come strumento di screening del rischio.

   • La Norton può essere utilizzata perché è uno strumento di valutazione del rischio strutturato e ha una validità predittiva moderata insieme a Braden e Waterlow nelle evidenze delle revisioni sistematiche .

2. Non convertire direttamente i punteggi Braden in punteggi Norton.

   • Braden e Norton predicono entrambe il rischio, ma le prove non supportano una semplice conversione uno-a-uno dei punteggi .

3. Collegare i livelli di rischio Norton a un pacchetto di prevenzione, non solo alla frequenza delle rotazioni.

   • Il piano assistenziale dovrebbe usare il livello di rischio Norton come uno dei fattori scatenanti per azioni di prevenzione più ampie, non come una regola autonoma per un intervallo di rotazione esatto .

4. Mantenere il riposizionamento individualizzato.

   • La revisione Cochrane ha valutato direttamente i programmi di riposizionamento e le posizioni dei pazienti, ma la frequenza migliore rimane incerta in diversi contesti di pazienti adulti .

5. Audit dei risultati dopo il cambiamento.

   • Poiché la validità predittiva varia in base all'età del paziente, all'ambito clinico e allo standard utilizzato, il tuo ospedale dovrebbe monitorare le lesioni da pressione acquisite in ospedale prima e dopo il cambio di strumento .

Evidenze contrastanti o incertezze

• Le prove supportano sia Braden che Norton come strumenti di predizione del rischio, ma non dimostrano che la Norton sia superiore alla Braden negli adulti ospedalizzati in generale .

• La Braden ha evidenze specifiche che mostrano una validità predittiva moderata negli adulti e nei pazienti ospedalizzati .

• La Norton ha un'importanza storica come primo strumento strutturato, ma le prove fornite non mostrano che passare dalla Braden alla Norton riduca più efficacemente le lesioni da pressione .

• Le popolazioni in terapia intensiva e specialistiche potrebbero aver bisogno di strumenti o soglie diverse; le evidenze delle revisioni sull'accuratezza diagnostica suggeriscono che le prestazioni variano in base al contesto .

• Non ci sono prove sufficienti nelle fonti fornite per affermare: “Il punteggio Norton X deve sempre attivare una rotazione ogni 4 ore” .

Domande aperte

• Quale popolazione di pazienti stai considerando: reparto di medicina generale/chirurgia, terapia intensiva, geriatria, riabilitazione, sala operatoria o lungodegenza?
• Stai cercando di semplificare il lavoro infermieristico, migliorare l'accuratezza predittiva, soddisfare i requisiti di accreditamento o ridurre il carico di documentazione?
• Il tuo attuale protocollo Braden usa solo il punteggio totale o anche le sottoscale come mobilità e attività?
• Il tuo ospedale effettuerà un audit sull'incidenza delle lesioni da pressione prima e dopo il cambio di strumento?

Fonti più attendibili

• La prova più forte per confrontare le scale di rischio è la revisione sistematica/meta-analisi che mostra come Braden, Norton e Waterlow abbiano una validità predittiva moderata, avvertendo anche che le prestazioni variano per età, contesto e standard .
• La revisione sistematica che afferma che Braden e Norton funzionano meglio del solo giudizio clinico degli infermieri è importante per giustificare l'uso di uno strumento strutturato anziché nessuno strumento .
• La revisione Cochrane sul riposizionamento è la fonte più rilevante per la frequenza di rotazione, perché valuta direttamente i programmi e le posizioni di riposizionamento negli adulti .
• La revisione sistematica sulla Braden è utile perché fornisce evidenze più recenti e specifiche per gli adulti sulla validità predittiva della Braden .

Prossimo passo consigliato

Se passi alla Norton, usa una formulazione di policy come questa:

“I pazienti saranno valutati per il rischio di lesioni da pressione utilizzando la scala Norton. Il livello di rischio Norton attiverà un pacchetto di prevenzione individualizzato, inclusi riposizionamenti programmati quando il paziente ha mobilità ridotta o non può riposizionarsi autonomamente. La frequenza di riposizionamento sarà basata sul livello di rischio, sulla tolleranza della pelle/tessuti, sul piano di supporto, sulla stabilità emodinamica, sul comfort, sulle lesioni da pressione esistenti e sul giudizio clinico. I punteggi Norton non saranno usati come conversione numerica diretta dai punteggi Braden.”

Per una tabella di protocollo, evita di scrivere “punteggio Norton = frequenza di rotazione esatta” a meno che il tuo ospedale non lo etichetti chiaramente come uno standard operativo locale piuttosto che una regola universale basata sull'evidenza .

Riassunto

Passare da Braden a Norton è difendibile se il tuo ospedale vuole uno strumento strutturato di valutazione del rischio di lesioni da pressione, poiché sia Braden che Norton hanno prove a supporto del loro valore predittivo . Tuttavia, la Norton non dovrebbe essere usata come sostituto diretto delle soglie della Braden come “Braden <16”, e non dovrebbe essere usata da sola per imporre un intervallo di riposizionamento fisso . L'approccio più basato sull'evidenza è usare la Norton per identificare il rischio, quindi applicare un pacchetto di prevenzione individualizzato con frequenza di riposizionamento determinata dal rischio clinico, dalla mobilità, dai risultati della pelle, dal piano di supporto e dalla tolleranza del paziente .