Pengodean Rumah Sakit Berbantuan AI Dikaitkan dengan Tambahan Biaya US$942 Juta

Analisis Blue Cross Blue Shield Association memperkirakan bahwa meningkatnya intensitas pengodean rawat inap menambah US$942 juta pada biaya perusahaan asuransi Blue Cross selama 2024 dan 2025, dibandingkan baseline 2023. Asosiasi mengaitkan tren tersebut dengan penggunaan alat dokumentasi dan pengodean berbantuan AI di rumah sakit—teknologi yang dapat menemukan diagnosis dalam catatan medis atau percakapan klinis. Namun, angka itu merupakan perkiraan berdasarkan analisis klaim; bukan bukti bahwa AI menyebabkan setiap tambahan biaya atau bahwa semua diagnosis yang baru dicatat tidak tepat. 116

Apa yang ditemukan dalam analisis

Rumah sakit makin sering menagihkan rawat inap sebagai kasus dengan kondisi klinis yang kompleks. Pencatatan lebih sering atas diagnosis sekunder—kondisi lain di luar alasan utama pasien dirawat—diperkirakan menyumbang US$653 juta dari kenaikan US$942 juta, atau sekitar 70%. 16

Diagnosis sekunder dapat memengaruhi klasifikasi suatu rawat inap dan besaran pembayaran yang diterima rumah sakit. Alat berbantuan AI dapat membantu mengenali kondisi dalam catatan klinis, hasil laboratorium, atau percakapan, lalu memasukkannya ke dalam dokumentasi dan klaim. Asosiasi menyebut penggunaan teknologi ini sebagai bagian dari konteks meningkatnya intensitas pengodean. Namun, data klaim saja tidak bisa memisahkan pengaruh AI dari perubahan lain dalam praktik dokumentasi atau penagihan. 16

Contoh operasi usus

Salah satu contoh yang dikutip dalam pemberitaan mengenai analisis tersebut adalah pasien yang menjalani operasi besar pada usus: diagnosis anemia dilaporkan meningkat, sementara jumlah transfusi darah—yang dipakai sebagai pembanding dalam laporan itu—tidak naik sebanding.

Asosiasi menggunakan kesenjangan antara kondisi yang lebih banyak dicatat dan perawatan yang diperkirakan menyertainya untuk mempertanyakan apakah penagihan yang lebih kompleks selalu berarti pasien lebih sakit atau menerima lebih banyak perawatan. Perbandingan seperti ini dapat memunculkan pertanyaan tentang pola pengodean, tetapi tidak dengan sendirinya membuktikan apakah diagnosis seorang pasien valid secara klinis atau apakah diagnosis itu seharusnya ditangani dengan transfusi. 16

Makna dan batas angka US$942 juta

Angka tersebut merupakan perkiraan tambahan biaya bagi perusahaan Blue Cross yang dikaitkan dengan meningkatnya intensitas pengodean, dengan 2023 sebagai pembanding. Angka itu bukan pengukuran langsung tentang berapa banyak biaya layanan kesehatan yang ditambahkan oleh AI saja. Analisisnya juga terbatas pada klaim yang ditelaah oleh asosiasi, sehingga temuannya lebih tepat dibaca sebagai indikasi tren penagihan—bukan bukti bahwa semua rumah sakit yang memakai alat ini mengodekan kondisi pasien secara berlebihan. 116

Persoalan utamanya adalah membedakan bertambahnya diagnosis yang tercantum dalam klaim dari bertambahnya tingkat keparahan penyakit yang membutuhkan lebih banyak perawatan. Dalam analisis asosiasi, kedua hal itu tidak selalu meningkat seiring. Temuan tersebut menjadi alasan untuk mencermati dampak dokumentasi berbantuan AI terhadap penagihan, sembari tetap menilai secara kasus per kasus apakah setiap kode benar-benar mencerminkan kondisi pasien. 16