AI से बेहतर दस्तावेज़ीकरण या ज्यादा बिलिंग? Blue Cross की रिपोर्ट में 94.2 करोड़ डॉलर का अनुमान

Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) के विश्लेषण का मुख्य सवाल यह था: क्या अस्पतालों के बिलों में मरीजों की बीमारी पहले से ज्यादा जटिल दिखने लगी, जबकि इलाज में उसी अनुपात में बदलाव नहीं हुआ? समूह ने अनुमान लगाया कि 2024 और 2025 में बढ़ी इनपेशेंट—यानी अस्पताल में भर्ती मरीजों के—कोडिंग तीव्रता ने 2023 के आधार स्तर की तुलना में Blue Cross कंपनियों के खर्च में 94.2 करोड़ डॉलर जोड़े। यह बीमा समूह का दावा-आंकड़ों पर आधारित अनुमान है; इससे यह साबित नहीं होता कि हर अतिरिक्त डॉलर सीधे AI की वजह से आया। 116

बिल में बदलाव कैसे आया?

अस्पताल बीमा दावे में मरीज की मुख्य बीमारी के अलावा दूसरी स्वास्थ्य स्थितियां भी दर्ज करते हैं। इन्हें सेकेंडरी निदान कहा जाता है। ये स्थितियां किसी भर्ती के साथ मौजूद दूसरी बीमारी हो सकती हैं और कभी-कभी दावे को अधिक जटिल, ज्यादा भुगतान वाली श्रेणी में पहुंचा सकती हैं। BCBSA के मुताबिक, 2024–25 में ऐसे निदानों की अधिक कोडिंग से करीब 65.3 करोड़ डॉलर का अतिरिक्त खर्च जुड़ा—कुल अनुमानित बढ़ोतरी का लगभग 70%। 167

रिपोर्ट में जिन तकनीकों का जिक्र है, वे इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड, डॉक्टरों के नोट और जांच-नतीजे खंगालकर निदान पहचान सकती हैं। कुछ एम्बिएंट स्क्राइब उपकरण मरीज और चिकित्सक की बातचीत सुनकर नोट तैयार करते हैं। इससे रिकॉर्ड में पहले से मौजूद जानकारी को दावे के लिए दर्ज करना आसान हो सकता है। 11

आंतों की सर्जरी का उदाहरण

विश्लेषण में बड़ी आंतों की सर्जरी से जुड़े मरीजों का उदाहरण दिया गया। रिपोर्ट के अनुसार, आंशिक आंत-अवरोध के दर्ज मामलों में 55% बढ़ोतरी हुई, लेकिन इस स्थिति के इलाज में उसी के अनुरूप इजाफा नहीं दिखा। 113

BCBSA ने इसी तरह के पैटर्न—दस्तावेज़ों और बिलों में अधिक जटिलता, पर आम तौर पर उस जटिलता से अपेक्षित इलाज में वैसी बढ़ोतरी नहीं—को आधार बनाकर सवाल उठाया कि क्या अधिक निदान दर्ज होने से भुगतान बढ़ रहा था। समूह का तर्क था कि दावों में सेकेंडरी स्थितियां बढ़ने का अर्थ जरूरी नहीं कि मरीज पहले से ज्यादा बीमार थे या उन्हें अधिक इलाज मिला। 167

यह निष्कर्ष दावों के रुझान पर आधारित है, किसी मरीज के निदान की चिकित्सकीय वैधता का अलग-अलग फैसला नहीं। इसलिए रिपोर्ट के आंकड़े बिलिंग और इलाज के बीच दिखे अंतर को रेखांकित करते हैं, लेकिन अपने-आप में यह साबित नहीं करते कि हर नया दर्ज निदान गलत था या AI ने ही उसे जोड़ा। 16