הקודים הרפואיים נעשו מורכבים יותר — והעלות זינקה

ניתוח של איגוד Blue Cross Blue Shield העריך כי עלייה בעוצמת הקידוד של אשפוזים הוסיפה 942 מיליון דולר לעלויות חברות הביטוח של Blue Cross בשנים 2024 ו-2025, לעומת שנת 2023. האיגוד קשר את המגמה, בין היתר, לשימוש בבתי חולים בכלים מבוססי בינה מלאכותית לתיעוד ולקידוד: מערכות שסורקות רשומות רפואיות או מתעדות שיחות קליניות עשויות לסייע באיתור אבחנות ולהכניסן למסמכים ולתביעות הביטוח. 116

חשוב לדייק: מדובר באומדן המבוסס על ניתוח תביעות ביטוח של האיגוד. הוא אינו מוכיח שה-AI גרם לכל העלויות הנוספות, וגם לא שכל אבחנה שנוספה לקידוד הייתה בלתי מוצדקת. 116

רוב התוספת נקשרה לאבחנות משניות

בתי החולים קידדו יותר אשפוזים כמורכבים מבחינה רפואית. כ-653 מיליון דולר מתוך העלייה הכוללת יוחסו לחיוב תכוף יותר על אבחנות משניות — מצבים רפואיים נוספים לצד הסיבה העיקרית לאשפוז. מדובר בכ-70% מהסכום שהוערך. 16

לאבחנות כאלה עשויה להיות השפעה על סיווג האשפוז ועל התשלום שמקבל בית החולים. כלי AI לתיעוד קליני יכולים לסרוק הערות רפואיות, תוצאות מעבדה או שיחות עם מטופלים, ולסייע באיתור מצבים שאפשר לכלול בתיעוד ובתביעת הביטוח. האיגוד מציג את הכלים האלה כחלק מהרקע לעלייה בעוצמת הקידוד, אך נתוני התביעות לבדם אינם מאפשרים להפריד בין השפעת ה-AI לבין שינויים אחרים בתיעוד או בשיטות החיוב. 16

דוגמת ניתוחי המעי: יותר אבחנות, לא בהכרח יותר טיפול

דוגמה שהוזכרה בסיקור הניתוח נוגעת למטופלים שעברו ניתוחים גדולים במעי: אבחנות של אנמיה עלו, אך עירויי דם — הטיפול שהושווה בדיווח לממצא הזה — לא עלו במקביל.

האיגוד הצביע על פערים בין מצבים רפואיים שתועדו בתדירות גבוהה יותר לבין הטיפול שהיה צפוי להתלוות למורכבות רפואית כזו, וטען שקידוד מורכב יותר אינו מעיד בהכרח שהמטופלים היו חולים יותר או קיבלו יותר טיפול. 16

עם זאת, השוואה בין אבחנה לבין טיפול מסוים אינה מוכיחה כשלעצמה אם אבחנה של מטופל מסוים הייתה תקפה מבחינה רפואית, או אם דווקא הטיפול שנבחר להשוואה נדרש במקרה שלו. היא יכולה להעלות שאלות על דפוסי קידוד, אך אינה תחליף לבדיקה פרטנית של התיק הרפואי. 16

מה אומדן ה-942 מיליון דולר אומר — ומה לא

הסכום מתאר עלויות נוספות לחברות Blue Cross שנקשרו לעלייה בעוצמת הקידוד, בהשוואה ל-2023. זהו לא מדד ישיר להשפעה הכספית של כלי AI בלבד על כלל ההוצאות במערכת הבריאות. הניתוח מתייחס לתביעות שנבדקו בידי האיגוד, ולכן יש לקרוא אותו כעדות למגמת חיוב — ולא כהוכחה שכל בית חולים שמשתמש בכלים האלה קידד מטופלים ביתר. 116

בלב הדיון עומדת ההבחנה בין יותר אבחנות שמופיעות בתביעה לבין מחלה חמורה יותר שמצריכה טיפול רב יותר. לפי ממצאי האיגוד, השניים לא תמיד התקדמו יחד בניתוח שלו. הממצאים מצדיקים בחינה של האופן שבו תיעוד בסיוע AI משפיע על חיוב, אך עדיין נדרשת בדיקה פרטנית כדי לקבוע אם כל קוד משקף במדויק את מצבו של המטופל. 16