תוכנית טיפול סיעודית מקיפה למטופל סופני בסוף החיים בבית

הערכה: נתונים סובייקטיביים ואובייקטיביים

תכנון: מטרות SMART

התערבויות סיעודיות

1. ניהול קוצר נשימה ונשימה

• למקם את המטופל במנח חצי ישיבה או שכיבה על הצד עם ראש מורם לתמיכה בנוחות והקלת נשימה .
• להשתמש באמצעים ממוקדי נוחות כגון מאוורר, סביבה רגועה, קצב פעילות איטי והרגעה, כאשר אלה תואמים את העדפות המטופל .
• לתת תרופות שנקבעו על ידי ההוספיס לקוצר נשימה או רעב אוויר על בסיס חרדה, לפי תוכנית הטיפול הכתובה והפרוטוקול של הסוכנות .
• להשתמש בחמצן אם נקבע לנוחות, תוך הכרה בכך שהמטרה בסוף החיים היא הקלה במצוקה ולא נורמליזציה של ערכים מספריים .
• לספק טיפול פה עדין ושינוי תנוחה, ולהימנע מהתערבויות מכבידות שאינן משפרות נוחות .
• לשתף פעולה עם אחות ההוספיס או הרופא המטפל כדי להתאים תרופות להפרשות סופניות אם נשימה רועשת מטרידה את המטופל או המשפחה .

2. שליטה בכאב ובתסמינים

• להעריך כאב באמצעות סולם מספרי, מילולי או התנהגותי מאומת, ולהעריך מחדש לאחר כל התערבות .
• לתת משככי כאבים מתוזמנים לפי הצורך (PRN) כפי שנקבע, ולדווח מיד על כאב לא מאולץ לאחות ההוספיס או לרופא .
• לעקוב אחר תסמיני סוף חיים נפוצים כגון בחילה, עצירות, קוצר נשימה, נדודי שינה ותסיסה, וליישם את תוכנית הנוחות שנקבעה .
• להשתמש באמצעי נוחות לא תרופתיים כגון שינוי תנוחה עדין, טיפול פה, שפתון, שמיכות חמות, נוכחות שקטה, עיסוי אם רצוי, והפחתת גירויים סביבתיים .
• לשמור על שלמות העור באמצעות הפחתת לחץ, ניהול לחות וטיפול עדין בזמן סיבובים או טיפול היגייני .

3. תמיכה רגשית ורוחנית

• להשתמש בנוכחות טיפולית והקשבה פעילה בכל ביקור, לאפשר שקט וביטוי רגשי מבלי להאיץ במטופל או במשפחה .
• לעודד סקירת חיים, עבודת מורשת, תפילה, מוזיקה, סיפורים או פרקטיקות משמעותיות אחרות לפי בקשת המטופל .
• להציע תמיכת כומר, עובד סוציאלי או תמיכה רוחנית מתאימה תרבותית דרך ההוספיס או צוות הטיפול .
• לכבד העדפות תרבותיות, כולל מעורבות ʻohana (משפחה מורחבת), טקסים ביתיים, תפילה או פרקטיקות אחרות שהמטופל והמשפחה מבקשים, כל עוד הן בטוחות ועולות בקנה אחד עם רצונות המטופל .
• לתקשר בבהירות וברגישות כי מוקד הטיפול הוא נוחות כאשר המוות צפוי בקרוב .

4. חינוך ותמיכה למטפל המשפחתי

• ללמד מטפלים סימנים נפוצים של התקרבות למוות, כגון שינה מרובה, ירידה בצריכה, שינויים בנשימה, ירידה בתפוקת שתן, קור, כתמים וירידה בתגובתיות .
• לספק את מספר ההוספיס או האחות התורנית 24/7 ולהורות למשפחה להתקשר לפני שפונים להעברה לחדר מיון אם המטרה היא להישאר בבית .
• להדריך מטפלים במתן בטוח, תיעוד ואחסון של תרופות נוחות שנקבעו .
• לסקור מתי וכיצד לתת תרופות PRN לפי תוכנית הטיפול הכתובה .
• לעודד מטפלים לדווח על מצוקה, תשישות, אי ודאות או פחד כדי שהצוות יוכל להתאים תמיכה ולשקול הפוגה או ביקורים נוספים כשזמין .
• להכין את המשפחה למה לעשות ברגע המוות, כולל למי להתקשר ואילו מסמכים צריכים להיות נגישים .

5. תיאום עם משאבי סוף החיים בהוואי

• לוודא שספק הוספיס בהוואי או ספק טיפול סוף חיים מתאים מעורב וכי תוכנית הטיפול הכתובה משקפת את מטרת המטופל להישאר בבית .
• להבהיר תפקידי צוות, כולל סיעוד, רופא מטפל, עובד סוציאלי, כומר, שירותי עזר ואחריות המטפל המשפחתי .
• אם המטופל שואל על סיוע רפואי במות, לספק מידע ניטרלי ולהפנות למשאבי הוואי ולרופאים מתאימים, מכיוון שתושבי הוואי העומדים בקריטריוני הזכאות יכולים לבקש מרצונם תרופת סיוע רפואי במות .
• לוודא שמסמכי תכנון טיפול מראש, צווי DNAR והוראות ממוקדות נוחות הושלמו, נחתמו בעת הצורך, ומוקמו במקום שבו מגיבי חירום ומטפלים יכולים למצוא אותם .
• לתאם ציוד, תרופות ותמיכה לאחר שעות העבודה מוקדם כדי שהסביבה הביתית תוכל לתמוך בהעדפת המטופל למות במקום .

הערכה: מתמשכת, בכל ביקור

עדכונים: עדכן את תוכנית הטיפול בכל פעם שמצב המטופל, מטרותיו, תסמיניו או יכולת הטיפול המשפחתית משתנים, ותאם שינויים דרך ההוספיס או צוות הטיפול הבין-תחומי .

הערות מפתח ספציפיות להוואי: תקנות הוואי קובעות כי ספק ההוספיס שומר על אחריות ניהולית מקצועית לשירותים הקשורים למחלה הסופנית . חוק הסיוע הרפואי במות בהוואי נמצא בתוקף מאז 1 בינואר 2019, לתושבי הוואי מבוגרים זכאים עם מחלה סופנית ותוחלת חיים של שישה חודשים או פחות, העומדים בדרישות החוק . תוכנית הטיפול צריכה להישאר ממוקדת נוחות, מכבדת תרבותית ומותאמת להעדפת המטופל למות בבית, בכל עת שהדבר בטוח ואפשרי .