מעבר מסולם בריידן לנורטון להערכת סיכון לפצעי לחץ

מעבר מסולם בריידן לסולם נורטון: מה שהראיות אומרות

אפשר לשנות את כלי ההערכה מסולם בריידן (Braden Scale) לסולם נורטון (Norton Scale), אבל אסור להתייחס לזה כאל "המרת ציון" פשוטה או להניח ש"בריידן <16 = נורטון X = השכבה כל 4 שעות". המחקר תומך בשני הכלים להערכת סיכון לפצעי לחץ, אך תדירות ההשכבה המדויקת צריכה להיקבע באופן אינדיבידואלי ולא להיגזר מהציון לבדו .

אם בית החולים שלכם מחליף כלים, הגישה הבטוחה ביותר היא לעדכן את כל פרוטוקול המניעה, להכשיר את הצוות בהתאם, ולהגדיר ספי פעולה מבוססי נורטון כמדיניות מקומית, מבלי לטעון שהם מוכחים אוניברסלית על ידי המחקר .

ממצאים עיקריים

• מעבר מבריידן לנורטון אפשרי מכיוון ששניהם כלים מוכרים להערכת סיכון לפצעי לחץ, וסקירות שיטתיות מראות שלשניהם, יחד עם סולם ווטרלו (Waterlow), יש תוקף ניבוי ברמה מתונה .
• בריידן ונורטון טובים יותר משיקול דעת קליני לא מובנה של אחיות לניבוי סיכון לפצעי לחץ .
• סולם נורטון הוא הוותיק מבין השניים; סקירה אחת מציינת שזהו כלי הערכת הסיכון המובנה הראשון לפצעי לחץ .
• לבריידן יש עדויות מחקריות מודרניות מפורטות יותר במיוחד לניבוי פצעי לחץ במבוגרים; סקירה שיטתית מ-2021 מצאה שיש לו תוקף ניבוי מתון והוא עשוי להתאים יותר למבוגרים מאושפזים ולקבוצות אוכלוסייה מסוימות .
• תדירות ההשכבה (repositioning) לא צריכה להתבסס על הציון של בריידן או נורטון בלבד; סקירת Cochrane העריכה לוחות זמנים ותנוחות השכבה אך לא קבעה תדירות מיטבית אחת לכולם .

עובדות מאומתות

• סולם בריידן נע בין 6 ל-23, כאשר ציון נמוך מצביע על סיכון גבוה יותר; הציון 18 מוגדר כסף לתחילת הסיכון לפצע לחץ .
• דירוגי תת-הסולמות של ניידות (Mobility) ופעילות (Activity) בבריידן משקפים תנועת השכבה בפועל, דבר רלוונטי לשימוש בבריידן כטריגר לתכניות טיפול הכוללות השכבה .
• סקירה שיטתית ומטה-אנליזה דיווחו שלסולמות בריידן, נורטון ו-ווטרלו יש ערכי sROC AUC מעל 0.7, מה שמעיד על תוקף ניבוי מתון, אך הביצועים הושפעו מגורמים כמו גיל, מיקום האשפוז והסטנדרטים שבהם השתמשו .
• סקירה שיטתית נוספת קבעה שבריידן ונורטון טובים יותר לניבוי סיכון לפצעי לחץ מאשר שיקול דעת קליני בלבד של אחיות .
• סקירת Cochrane על השכבה העריכה לוחות זמנים ותנוחות למניעת פצעי לחץ במבוגרים, אך הראיות לא קבעו תדירות מיטבית אחת לכלל המטופלים .

מה נותר בגדר מסקנה (ולא הוכחה ישירה)

יש להתייחס לנקודות הבאות כאל תכנון מדיניות מקומית, לא כאל המרה או כלל מוכח ישירות על ידי המחקר .

שאלת מדיניות	תשובה מבוססת ראיות
האם נורטון יכול להחליף את בריידן?	כן, הוא יכול לשמש ככלי סיכון מובנה, אך יש ליישם את השינוי עם עדכון מדיניות, הכשרה ובקרה .
האם ניתן להמיר ישירות ציון בריידן <16 לציון נורטון?	אין מספיק ראיות במקורות שסופקו. לכלים מבנים שונים ואין להתייחס אליהם כאל ניתנים להמרה מספרית ישירה .
האם ציון נורטון לבדו יכול לקבוע השכבה כל 2, 3 או 4 שעות?	אין ראיות איכותיות במקורות שסופקו התומכות בכלל אוניברסלי של ציון-נורטון-לתדירות-השכבה .
האם תדירות ההשכבה צריכה להישאר אינדיבידואלית?	כן. הראיות לגבי תדירות ההשכבה האופטימלית נותרות לא ודאיות, ולכן מצב קליני, ניידות, מצב עור, משטח תמיכה וסבילות המטופל עדיין חשובים .

מה שהראיות מציעות אם אכן מחליפים לנורטון

אם אתם עוברים לנורטון, פרוטוקול מניעת פצעי הלחץ שלכם צריך להיכתב כך:

1. השתמשו בנורטון ככלי לסינון סיכונים. נורטון יכול לשמש מכיוון שהוא כלי הערכת סיכון מובנה ובעל תוקף ניבוי מתון לצד בריידן ו-ווטרלו בראיות סקירה שיטתית .

2. אל תמירו ישירות ציוני בריידן לציוני נורטון. שניהם מנבאים סיכון, אך הראיות אינן תומכות בהמרה של ציון אחד לאחד .

3. קשרו את רמות הסיכון של נורטון ל'חבילת מניעה' (prevention bundle), ולא רק לתדירות ההשכבה. תכנית הטיפול צריכה להשתמש ברמת הסיכון של נורטון כטריגר אחד לפעולות מניעה רחבות יותר, ולא ככלל עצמאי לקביעת מרווח השכבה מדויק .

4. שמרו על השכבה אינדיבידואלית. סקירת Cochrane העריכה ישירות לוחות זמנים ותנוחות השכבה, אך התדירות המיטבית נותרת לא ודאית במגוון מסגרות מבוגרים .

5. עשו ביקורת תוצאות לאחר השינוי. מכיוון שתוקף הניבוי משתנה לפי גיל המטופל, מסגרת קלינית וסטנדרטים שבהם משתמשים, בית החולים שלכם צריך לנטר את שיעור פצעי הלחץ הנרכשים באשפוז לפני ואחרי המעבר בין הכלים .

עדויות סותרות או אי-ודאות

• הראיות תומכות גם בבריידן וגם בנורטון ככלי ניבוי סיכון, אך אינן מוכיחות שנורטון עדיף על בריידן במבוגרים מאושפזים בכלל .
• לבריידן יש ראיות ספציפיות לתוקף ניבוי מתון במבוגרים ומאושפזים .
• לנורטון יש חשיבות היסטורית ככלי המובנה הראשון, אך הראיות שסופקו אינן מראות שמעבר מבריידן לנורטון יפחית את שיעור פצעי הלחץ בצורה יעילה יותר .
• אוכלוסיות מיוחדות כמו יחידות טיפול נמרץ (ICU) עשויות להזדקק לכלים או ספים שונים; הראיות ממטה-אנליזות של דיוק אבחוני מראות שהביצועים משתנים לפי מסגרת .
• אין מספיק ראיות במקורות שסופקו כדי לקבוע: "ציון נורטון X אמור תמיד להפעיל השכבה כל 4 שעות" .

מקורות שכדאי לסמוך עליהם ביותר

• הראיות החזקות ביותר להשוואת סולמות סיכון מגיעות מהסקירה השיטתית/מטה-אנליזה שהראתה שלסולמות בריידן, נורטון ו-ווטרלו יש תוקף ניבוי מתון, תוך אזהרה שהביצועים משתנים לפי גיל, מסגרת וסטנדרטים .
• הסקירה השיטתית הקובעת שבריידן ונורטון מבצעים טוב יותר משיקול דעת קליני של אחיות חשובה להצדקת שימוש בכלי מובנה במקום ללא כלי .
• סקירת Cochrane בנושא השכבה היא המקור הרלוונטי ביותר לתדירות השכבה מכיוון שהיא מעריכה ישירות לוחות זמנים ותנוחות השכבה במבוגרים .
• הסקירה השיטתית על בריידן שימושית מכיוון שהיא מספקת ראיות עדכניות יותר ספציפיות למבוגרים לגבי תוקף הניבוי של בריידן .

הצעד הבא המומלץ

אם אתם מחליפים לנורטון, השתמשו בניסוח מדיניות כדלקמן:

"המטופלים יוערכו לסיכון לפצעי לחץ באמצעות סולם נורטון. רמת הסיכון בנורטון תפעיל חבילת מניעה אישית הכוללת השכבה מתוכננת כאשר למטופל יש ניידות לקויה או שאינו יכול לשנות תנוחה באופן עצמאי. תדירות ההשכבה תתבסס על רמת הסיכון, סבילות העור/הרקמה, משטח התמיכה, יציבות המודינמית, נוחות, קיום פצע לחץ קיים ושיקול דעת קליני. ציוני נורטון לא ישמשו כהמרה מספרית ישירה מציוני בריידן."

לטבלת פרוטוקול, הימנעו מכתיבת "ציון נורטון = תדירות השכבה מדויקת" אלא אם בית החולים שלכם מתייג זאת בבירור כתקן תפעולי מקומי ולא ככלל אוניברסלי מבוסס ראיות .

סיכום

מעבר מבריידן לנורטון הוא הגיוני אם בית החולים שלכם רוצה כלי אחד מובנה להערכת סיכון לפצעי לחץ, מכיוון שלשני הכלים יש ראיות התומכות בערך הניבוי שלהם . עם זאת, אסור להשתמש בנורטון כתחליף ישיר לספי בריידן כמו "בריידן <16", ואסור להשתמש בו לבדו כדי לקבוע מרווח השכבה קבוע . הגישה המושתתת ביותר על ראיות היא להשתמש בנורטון לזיהוי סיכון, ולאחר מכן ליישם חבילת מניעה אינדיבידואלית עם תדירות השכבה שנקבעת לפי סיכון קליני, ניידות, ממצאי עור, משטח תמיכה וסבילות המטופל .