Comment l’IA a fait grimper la facture hospitalière de Blue Cross, selon une étude

L’intelligence artificielle ne change pas seulement la façon dont les hôpitaux rédigent les dossiers médicaux : elle pourrait aussi influer sur les codes utilisés pour facturer les séjours. C’est le constat de la Blue Cross Blue Shield Association, qui estime que l’intensification du codage hospitalier a ajouté 942 millions de dollars aux coûts de ses assureurs en 2024 et 2025, par rapport à une base de comparaison de 2023. 1616

La nuance est importante : il s’agit d’une estimation de l’association, qui met en relation l’évolution des factures et l’utilisation d’outils d’IA. Elle ne prouve pas que l’IA a causé chaque dollar supplémentaire, ni que toutes les facturations concernées étaient injustifiées.

Des séjours classés comme plus complexes

Les hôpitaux facturent davantage de séjours comme étant médicalement complexes. Dans l’analyse, une part importante de la hausse vient des diagnostics secondaires : des problèmes de santé distincts du motif principal de l’hospitalisation, mais qui peuvent influer sur la catégorie de remboursement. Leur codage plus fréquent aurait représenté environ 653 millions de dollars, soit près de 70 % de l’augmentation estimée. 167

Les outils concernés peuvent analyser les dossiers, les notes des médecins et les résultats d’examens afin de repérer des diagnostics à inscrire dans le dossier. Les « scribes ambiants » écoutent les échanges entre patient et soignant pour produire des notes cliniques. Ces informations peuvent ensuite contribuer à déterminer les codes transmis avec une demande de remboursement. 11

En pratique, un diagnostic supplémentaire peut faire passer un séjour dans une catégorie de facturation plus rémunératrice. L’association y voit une hausse de l’intensité du codage, c’est-à-dire une tendance à déclarer davantage de cas comme complexes. 716

L’exemple des opérations intestinales

L’étude cite notamment les patients ayant subi une chirurgie importante de l’intestin. La documentation d’obstructions intestinales partielles aurait augmenté de 55 %, sans progression équivalente des traitements associés à ces obstructions. 113

Pour l’association, ce décalage entre les diagnostics inscrits et les soins observés étaye l’idée que davantage de conditions sont repérées et codées, sans que cela signifie nécessairement que les patients ont reçu plus de traitements ou étaient plus malades. Son analyse des demandes de remboursement relève plus de complexité documentée, sans hausse attendue des soins généralement associés à cette complexité. 167

Ce que les données permettent — et ne permettent pas — de conclure

La lecture de Blue Cross Blue Shield est que les diagnostics secondaires supplémentaires ont contribué à faire classer certains séjours dans des catégories mieux rémunérées, plutôt que de refléter une hausse comparable du nombre de patients plus gravement atteints nécessitant davantage de soins. 167

Mais les données de facturation ne permettent pas, à elles seules, de déterminer si chaque diagnostic nouvellement inscrit était cliniquement justifié. L’étude met en évidence un écart entre codage et soins observés; elle ne tranche pas la validité médicale de chaque dossier. 16

Le chiffre de 942 millions de dollars doit donc se lire comme une estimation de coûts associés à une intensification du codage, et non comme une mesure directe des dépenses causées exclusivement par l’intelligence artificielle. 1616