Plan de soins infirmiers personnalisé : mourir chez soi à Hawaï

Voici un plan de soins infirmiers pour un patient en phase terminale qui souhaite mourir à domicile à O'ahu, à Hawaï. Il suit le processus infirmier : Diagnostic Infirmier, Évaluation, Planification, Interventions et Évaluation. Il suppose que le patient bénéficie de soins palliatifs (hospice) à domicile, et que le plan est individualisé selon ses objectifs et préférences .

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Plan de soins infirmiers : Maladie en phase terminale — Mourir à domicile (O'ahu)

Diagnostics Infirmiers : 3 priorités

1. Risque d'inefficacité du模式的 respiratory lié à la maladie terminale, à la dyspnée ou aux sécrétions retenues .
2. Douleur chronique / Douleur aiguë liée à la progression de la maladie et au fardeau des symptômes en fin de vie .
3. Deuil anticipé (patient et famille) lié au pronostic terminal et à la perte imminente .

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Évaluation : Données subjectives et objectives

Domaine	Résultats d'évaluation à recueillir
Physique	Niveau de douleur (échelle numérique ou comportementale), effort respiratoire, bruits respiratoires, toux ou sécrétions, fonction intestinale et vésicale, intégrité cutanée, œdème, nausées, appétit, état d'hydratation, et autres symptômes liés au confort .
Psychosocial	Objectifs déclarés du patient (mourir à domicile), disponibilité et niveau de stress de l'aidant familial, préoccupations émotionnelles, préparation à la mort, préférences culturelles ou spirituelles .
Environnement / Sécurité	Aménagement du domicile, accessibilité de la salle de bain, besoins en lit médicalisé ou équipement, couverture de l'aidant, plan d'urgence, rangement des médicaments, présence visible des documents (DNAR, directives anticipées) .
Spécifique à Hawaï	Confirmer l'implication de l'équipe de soins palliatifs (hospice) à Hawaï, qui conserve la responsabilité professionnelle des soins . Évaluer si le patient a des questions sur l'option d'aide médicale à mourir, disponible à Hawaï pour les patients en phase terminale avec un pronostic de 6 mois ou moins .

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Planification : Objectifs SMART

Objectif	Cible
Confort	Le patient signale une douleur à un niveau acceptable (ex. ≤ 3/10), et le confort s'améliore dans les 48 heures suivant l'ajustement des médicaments ou du plan de soins .
Respiration	Le patient et la famille rapportent que la respiration semble confortable, avec une dyspnée gérée selon des objectifs de confort .
Psychospirituel	Le patient et la famille verbalisent leur compréhension du processus de mort attendu et expriment leurs préoccupations à l'infirmier, au travailleur social, à l'aumônier .
Sécurité à domicile	Le patient reste à domicile sans transfert hospitalier non désiré, conformément à ses objectifs .
Soutien familial	L'aidant principal démontre sa compréhension des médicaments de confort, sait quand appeler l'équipe de soins palliatifs, et connaît les signes de déclin .

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Interventions infirmières

1. Gestion de la dyspnée et de la respiration

• Installer le patient en position semi-assise ou en décubitus latéral, tête surélevée, pour favoriser le confort et la respiration .
• Utiliser des mesures de confort (ventilateur, environnement calme, rythme d'activité, réassurance) .
• Administrer les médicaments prescrits par l'équipe de soins palliatifs pour la dyspnée ou l'angoisse liée à la faim d'air .
• Utiliser l'oxygène s'il est prescrit pour le confort, l'objectif étant le soulagement de la détresse .
• Prodiguer des soins buccaux doux et un repositionnement, en évitant les interventions lourdes .
• Collaborer avec l'infirmier ou le médecin prescripteur pour ajuster les médicaments en cas de sécrétions terminales bruyantes .

2. Contrôle de la douleur et des symptômes

• Évaluer la douleur à l'aide d'une échelle validée, et réévaluer après chaque intervention .
• Administrer les analgésiques programmés et de secours selon la prescription, et signaler rapidement toute douleur non contrôlée .
• Surveiller les symptômes courants de fin de vie : nausées, constipation, essoufflement, insomnie, agitation. Mettre en œuvre le plan de confort prescrit .
• Utiliser des mesures non pharmacologiques : repositionnement doux, soins buccaux, baume à lèvres, couvertures chaudes, présence silencieuse, massage si désiré, stimulation environnementale réduite .
• Maintenir l'intégrité cutanée par des changes de position, la gestion de l'humidité et des manipulations douces .

3. Soutien émotionnel et spirituel

• Utiliser une présence thérapeutique et une écoute active lors de chaque visite, en permettant le silence et l'expression émotionnelle .
• Encourager la révision de vie, le travail de legacy, la prière, la musique, le storytelling, ou d'autres pratiques significatives .
• Offrir un soutien d'aumônerie, de travail social, ou un soutien spirituel culturellement approprié via l'équipe de soins palliatifs .
• Honorer les préférences culturelles, y compris l'implication de l''ohana (famille), les rituels à domicile, la prière, ou d'autres pratiques souhaitées par le patient et la famille, tant qu'elles sont sûres et cohérentes avec ses souhaits .
• Communiquer clairement et avec sensibilité que l'objectif des soins est le confort lorsque la mort est imminente .

4. Éducation et soutien de l'aidant familial

• Enseigner les signes courants de l'approche de la mort : sommeil accru, diminution des apports, changements respiratoires, diminution du débit urinaire, refroidissement, marbrures, réduction de la réactivité .
• Fournir le numéro d'urgence 24/7 de l'équipe de soins palliatifs et demander à la famille d'appeler avant d'envisager un transfert aux urgences si l'objectif est de rester à domicile .
• Former l'aidant à l'administration, à la documentation et au rangement sécurisés des médicaments de confort prescrits .
• Revoir quand et comment administrer les médicaments PRN selon le plan de soins .
• Encourager l'aidant à signaler sa détresse, son épuisement, son incertitude ou sa peur pour que l'équipe puisse ajuster le soutien .
• Préparer la famille à ce qu'elle doit faire au moment du décès : qui appeler et quels papiers doivent être accessibles .

5. Coordination avec les ressources de fin de vie à Hawaï

• Confirmer qu'un prestataire de soins palliatifs (hospice) à Hawaï est impliqué et que le plan de soins écrit reflète l'objectif du patient de rester à domicile .
• Clarifier les rôles de l'équipe : infirmier, médecin prescripteur, travailleur social, aumônier, aides à domicile, et responsabilités de l'aidant familial .
• Si le patient s'interroge sur l'aide médicale à mourir, fournir des informations neutres et référer aux ressources et médecins prescripteurs appropriés à Hawaï, car les résidents de l'État qui répondent aux critères d'éligibilité peuvent demander volontairement des médicaments d'aide médicale à mourir .
• S'assurer que les documents de planification préalable des soins, les ordres DNAR, et les instructions axées sur le confort sont remplis, signés, et placés là où les secouristes et les aidants peuvent les trouver .
• Coordonner l'équipement, les médicaments et le soutien après les heures d'ouverture tôt pour que l'environnement domestique puisse soutenir la préférence du patient de mourir chez lui .

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Évaluation : Continue, à chaque visite

Critères de résultat	Atteint ?	Notes
Douleur contrôlée au niveau acceptable déclaré par le patient	☐ Oui ☐ Non	Adapter ou signaler au prescripteur si l'objectif de confort n'est pas atteint.
Dyspnée ne causant pas de détresse ; patient ou famille signale une respiration confortable	☐ Oui ☐ Non	Envisager des médicaments supplémentaires, un repositionnement, un ventilateur ou des mesures apaisantes.
Le patient reste à domicile conformément à ses objectifs	☐ Oui ☐ Non	Revoir le plan d'urgence et renforcer le triage téléphonique par l'infirmier/équipe de soins palliatifs.
La famille peut verbaliser au moins trois signes de l'approche de la mort et démontrer un processus d'administration de médicament PRN	☐ Oui ☐ Non	Réenseigner si nécessaire et impliquer le travail social si l'anxiété est un obstacle.
Le patient et la famille se sentent écoutés et soutenus	☐ Oui ☐ Non	Augmenter les visites de soutien (aumônier, infirmier, travail social) si nécessaire.

Révisions : Mettre à jour le plan de soins chaque fois que l'état, les objectifs, les symptômes du patient ou la capacité de soins de la famille changent, et coordonner les changements via l'équipe de soins palliatifs ou l'équipe de soins interdisciplinaire .

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Notes spécifiques à Hawaï : Les règles des soins palliatifs à Hawaï stipulent que le prestataire de soins palliatifs conserve la responsabilité professionnelle de gestion pour les services liés à la maladie terminale . La loi sur l'aide médicale à mourir à Hawaï est en vigueur depuis le 1er janvier 2019 pour les résidents adultes éligibles de l'État atteints d'une maladie terminale et ayant une espérance de vie de six mois ou moins . Le plan de soins doit rester axé sur le confort, respectueux de la culture, et aligné sur la préférence du patient de mourir à domicile dans la mesure du possible .