Tekoälyavusteinen kirjaaminen yhdistyi lähes miljardin dollarin lisäkuluihin

Blue Cross Blue Shield Associationin analyysin mukaan sairaalahoitojen aiempaa voimakkaampi koodaus lisäsi Blue Cross -yhtiöiden kustannuksia arviolta 942 miljoonalla dollarilla vuosina 2024–2025 vuoden 2023 tasoon verrattuna. Järjestö liitti kehityksen sairaaloissa yleistyneisiin tekoälyavusteisiin dokumentointi- ja koodaustyökaluihin, jotka voivat nostaa diagnooseja esiin potilastiedoista ja lääkärin ja potilaan keskusteluista. Kyse on järjestön korvausvaatimuksia koskevasta arviosta: se ei osoita, että tekoäly olisi aiheuttanut kaikki lisäkulut tai että jokainen uusi diagnoosi olisi ollut aiheeton. 116

Toissijaiset diagnoosit selittivät suuren osan kasvusta

Analyysin mukaan sairaalahoitoja kirjattiin yhä useammin kliinisesti monimutkaisiksi. Arviolta 653 miljoonaa dollaria lisäkuluista liittyi siihen, että korvausvaatimuksissa ilmoitettiin aiempaa useammin toissijaisia diagnooseja eli muita sairauksia tai tiloja pääasiallisen hoidon syyn lisäksi. Se vastasi noin 70:tä prosenttia arvioidusta kasvusta. 16

Toissijainen diagnoosi voi vaikuttaa siihen, mihin korvausluokkaan sairaalahoito sijoittuu. Tekoälytyökalut voivat auttaa tunnistamaan kliinisistä muistiinpanoista, laboratoriotuloksista tai keskusteluista tietoja, jotka voidaan lisätä potilaan dokumentaatioon ja vakuutusyhtiölle toimitettavaan korvaushakemukseen. Blue Cross -järjestö kuvasi työkalujen käytön osaksi koodauksen voimistumisen taustaa, mutta korvausvaatimusten analyysi ei yksin erottele tekoälyn vaikutusta muista dokumentointi- ja laskutuskäytäntöjen muutoksista. 16

Suolistoleikkaus nosti esiin kysymyksiä

Yhtenä esimerkkinä analyysistä kertovassa uutisoinnissa mainittiin suuret suolistoleikkaukset: potilaiden anemiadiagnoosit lisääntyivät, mutta verensiirrot, joita käytettiin vertailukohtana, eivät kasvaneet samassa tahdissa.

Blue Cross -järjestö vetosi siihen, että uusien diagnoosien ja niiden yhteydessä odotettavan hoidon välillä oli eroja. Sen mukaan monimutkaisemmat laskutuskoodit eivät siis välttämättä tarkoittaneet, että potilaat olisivat olleet sairaampia tai saaneet enemmän hoitoa. Vertailu voi antaa aihetta tarkastella koodauskäytäntöjä, mutta se ei yksin kerro, oliko tietyn potilaan diagnoosi lääketieteellisesti perusteltu tai edellyttikö se juuri verensiirtoa. 16

Mitä 942 miljoonan dollarin arvio kertoo — ja mitä ei

Summa kuvaa Blue Cross -yhtiöille aiheutuneiksi arvioituja lisäkuluja, jotka liittyivät koodausintensiteetin kasvuun vuoden 2023 tasoon nähden. Se ei ole mittaus siitä, kuinka paljon tekoäly yksin nosti terveydenhuollon kustannuksia. Analyysi koski järjestön tarkastelemia korvausvaatimuksia, joten tulosta on syytä lukea näyttönä laskutuksen muutoksesta — ei todisteena siitä, että kaikki tekoälytyökaluja käyttävät sairaalat olisivat kirjanneet liikaa diagnooseja. 116

Keskeinen ero on siinä, tarkoittaako korvaushakemukseen kirjattujen diagnoosien määrän kasvu myös vakavampaa sairautta, joka vaatii enemmän hoitoa. Järjestön analyysissä nämä eivät aina kulkeneet rinnakkain. Havainnot puoltavat tekoälyavusteisen dokumentoinnin ja laskutuksen tarkastelua, mutta yksittäisten diagnoosikoodien paikkansapitävyys on arvioitava tapauskohtaisesti. 16