Más diagnósticos codificados, facturas más altas: qué midió Blue Cross sobre la IA hospitalaria

La conclusión de la Asociación Blue Cross Blue Shield (BCBSA) se refiere a códigos de facturación con reembolsos más altos, no a un aumento demostrado de los tratamientos. Su análisis estimó que la mayor intensidad de codificación en hospitalizaciones añadió 942 millones de dólares a los costes de las aseguradoras Blue Cross durante 2024 y 2025, en comparación con una referencia de 2023. La asociación relacionó la tendencia con herramientas de IA que revisan historiales clínicos o transcriben conversaciones entre profesionales y pacientes para identificar diagnósticos que pueden incluirse en las reclamaciones. La cifra es una estimación de la asociación y no demuestra que la IA causara cada dólar de coste adicional. 1616

Más ingresos clasificados como complejos

Los hospitales facturaron con mayor frecuencia los ingresos como casos médicamente complejos. En particular, aumentó la codificación de diagnósticos secundarios: afecciones distintas del problema principal por el que se atiende al paciente. Esas condiciones pueden hacer que una hospitalización pase a una categoría de mayor reembolso. La BCBSA atribuyó a ese cambio unos 653 millones de dólares, alrededor del 70 % del incremento estimado. 167

El ejemplo de la cirugía intestinal

En pacientes sometidos a cirugía intestinal mayor, la documentación de obstrucciones parciales del intestino habría aumentado un 55 %. Según el ejemplo recogido en los informes, ese incremento no vino acompañado de un aumento equivalente del tratamiento para esas obstrucciones. 113

Por qué la asociación cuestiona que hubiera pacientes más enfermos

La asociación sostuvo que sus datos de reclamaciones reflejaban más diagnósticos y mayor complejidad codificada, pero no el aumento de atención que cabría esperar si los pacientes estuvieran recibiendo tratamiento por un número comparablemente mayor de afecciones. Por eso planteó que se estaban identificando más diagnósticos que podían elevar el pago, en vez de tratar a muchos más pacientes con cuadros más graves. 167

Ese análisis permite observar patrones de facturación y atención registrada, pero no establece por sí solo si cada diagnóstico añadido era clínicamente válido ni demuestra que la IA fuera la causa única del cambio.