Plan de cuidados de enfermería: Enfermedad terminal – Morir en casa (Oʻahu, Hawái)

A continuación se presenta un plan de cuidados de enfermería para un paciente terminal que elige morir en casa en Oʻahu, Hawái (EE. UU.). Sigue el proceso de enfermería: Diagnóstico de Enfermería, Evaluación, Planificación, Intervenciones y Evaluación. Se asume que el paciente recibe cuidados paliativos (hospicio) o cuidados al final de la vida coordinados por un hospicio en su hogar, y que el plan se adapta a las metas y preferencias del paciente .

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Diagnósticos de Enfermería: 3 Prioridades Principales

1. Riesgo de Patrón Respiratorio Ineficaz relacionado con el proceso de enfermedad terminal, disnea o secreciones retenidas .
2. Dolor Crónico / Dolor Agudo relacionado con la progresión de la enfermedad y la carga de síntomas al final de la vida .
3. Duelo Anticipatorio — del paciente y la familia relacionado con el pronóstico terminal y la pérdida inminente .

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Evaluación: Datos Subjetivos y Objetivos

Dominio	Hallazgos de Evaluación a Recopilar
Físico	Nivel de dolor (escala numérica o conductual), esfuerzo respiratorio, ruidos respiratorios, tos o secreciones, función intestinal y vesical, integridad de la piel, edema, náuseas, apetito, estado de hidratación y otros síntomas relacionados con la comodidad .
Psicosocial	Metas declaradas del paciente para morir en casa, disponibilidad y nivel de estrés del cuidador familiar, preocupaciones emocionales, preparación para la muerte y preferencias culturales o espirituales .
Ambiental / Seguridad	Distribución del hogar, accesibilidad al baño, necesidad de cama de hospital o equipos, cobertura del cuidador, plan de emergencia, almacenamiento de medicamentos y disponibilidad de documentos como la orden de no reanimación (DNAR) o las órdenes de atención centrada en la comodidad .
Específico de Hawái	Confirmar la participación del hospicio y aclarar que el proveedor de hospicio retiene la responsabilidad profesional de gestión de los servicios relacionados con la enfermedad terminal . Evaluar si el paciente tiene preguntas sobre la opción de ayuda médica para morir en Hawái, disponible para residentes elegibles con una enfermedad terminal y una esperanza de vida de seis meses o menos .

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Planificación: Metas SMART (Específicas, Medibles, Alcanzables, Relevantes, con Plazo)

Meta	Objetivo
Confort	El paciente reporta un nivel de dolor aceptable (p. ej., ≤ 3/10 si es consistente con su meta) y la comodidad mejora en un plazo de 48 horas tras ajustes en la medicación o el plan de cuidados .
Respiración	El paciente y la familia informan que la respiración parece cómoda, manejando la disnea según objetivos de confort en lugar de objetivos curativos .
Psicoespiritual	El paciente y la familia verbalizan su comprensión del proceso de muerte esperado y expresan sus preocupaciones emocionales a la enfermera, trabajador social, capellán u otro miembro del equipo según lo deseen .
Seguridad en el Hogar	El paciente permanece en casa sin traslados hospitalarios no deseados o no planificados, cuando esto sea consistente con sus metas y necesidades clínicas .
Apoyo Familiar	El cuidador principal demuestra comprensión de los medicamentos para el confort, cuándo llamar al hospicio o a la enfermera, y cómo responder a los signos comunes de deterioro .

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Intervenciones de Enfermería

1. Manejo de la Disnea y la Respiración

• Colocar al paciente en posición semi-Fowler o en decúbito lateral con la cabeza elevada para favorecer la comodidad y facilitar la respiración .
• Usar medidas centradas en el confort, como un ventilador, un ambiente tranquilo, ritmo de actividad pausado y tranquilidad, si se alinean con las preferencias del paciente .
• Administrar los medicamentos recetados por el hospicio para la disnea o la ansiedad relacionada con la falta de aire, según el plan de cuidados escrito y el protocolo de la agencia .
• Usar oxígeno si se ha recetado para el confort, reconociendo que el objetivo al final de la vida es aliviar la angustia, no la normalización de los valores .
• Proporcionar cuidados bucales suaves y cambios de posición, evitando intervenciones onerosas que no mejoren el confort .
• Colaborar con la enfermera o el médico del hospicio para ajustar los medicamentos si las secreciones terminales (estertor agónico) resultan angustiosas para el paciente o la familia .

2. Control del Dolor y los Síntomas

• Evaluar el dolor mediante una escala numérica, verbal o conductual validada, y reevaluar después de cada intervención .
• Administrar analgésicos programados y de rescate según lo prescrito, e informar de inmediato al médico o la enfermera del hospicio si el dolor no se controla .
• Vigilar los síntomas comunes al final de la vida, como náuseas, estreñimiento, dificultad para respirar, insomnio y agitación, e implementar el plan de confort prescrito .
• Usar medidas no farmacológicas para el confort: cambios de posición suaves, cuidados bucales, bálsamo labial, mantas calientes, presencia tranquila, masajes si se desea, y reducción de la estimulación ambiental .
• Mantener la integridad de la piel con alivio de la presión, manejo de la humedad y manipulación suave durante los cambios de posición o la higiene .

3. Apoyo Emocional y Espiritual

• Usar la presencia terapéutica y la escucha activa en cada visita, permitiendo el silencio y la expresión emocional sin apresurar al paciente o la familia .
• Fomentar la revisión de la vida, el legado, la oración, la música, la narración de historias u otras prácticas significativas si el paciente lo desea .
• Ofrecer apoyo espiritual (capellanía, trabajo social) culturalmente apropiado a través del hospicio o el equipo de atención .
• Honrar las preferencias culturales, incluyendo la participación de la ʻohana (familia), los rituales en el hogar, la oración u otras prácticas solicitadas por el paciente y la familia, siempre que sean seguras y consistentes con los deseos del paciente .
• Comunicar clara y sensiblemente que el enfoque de la atención es el confort cuando la muerte es esperada en breve .

4. Educación y Apoyo al Cuidador Familiar

• Enseñar a los cuidadores los signos comunes de la muerte inminente: aumento del sueño, disminución de la ingesta, cambios en la respiración, disminución de la orina, extremidades frías, piel moteada y disminución de la capacidad de respuesta .
• Proporcionar el número de teléfono del hospicio o de la enfermera de guardia (24/7) e instruir a la familia para que llame antes de buscar un traslado de emergencia si el objetivo es permanecer en casa .
• Instruir a los cuidadores sobre la administración segura, la documentación y el almacenamiento de los medicamentos para el confort .
• Revisar cuándo y cómo administrar los medicamentos de rescate (PRN) según el plan de cuidados escrito .
• Animar a los cuidadores a informar sobre angustia, agotamiento, incertidumbre o miedo, para que el equipo pueda ajustar el apoyo y considerar la posibilidad de un respiro o visitas adicionales .
• Preparar a la familia para el momento de la muerte: a quién llamar y qué documentos deben estar accesibles .

5. Coordinación con Recursos de Hawái para el Final de la Vida

• Confirmar que un hospicio de Hawái o un proveedor de atención al final de la vida apropiado está involucrado y que el plan de cuidados escrito refleja la meta del paciente de permanecer en casa .
• Aclarar los roles del equipo: enfermería, médico prescriptor, trabajo social, capellanía, servicios de auxiliar y responsabilidades del cuidador familiar .
• Si el paciente pregunta sobre la ayuda médica para morir, proporcionar información neutral y derivar a los recursos apropiados de Hawái y a los médicos prescriptores, ya que los residentes de Hawái que cumplen los criterios de elegibilidad pueden solicitar voluntariamente la medicación para la ayuda médica para morir .
• Asegurarse de que los documentos de planificación anticipada de la atención, las órdenes de no reanimación (DNAR) y las instrucciones centradas en el confort estén completos, firmados cuando sea necesario, y colocados donde los servicios de emergencia y los cuidadores puedan encontrarlos .
• Coordinar el equipo, los medicamentos y el apoyo fuera del horario laboral con anticipación, para que el entorno del hogar pueda apoyar la preferencia del paciente de morir en casa .

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Evaluación: Continua, en Cada Visita

Criterio de Resultado	¿Cumplido?	Notas
Dolor controlado al nivel aceptable declarado por el paciente	☐ Sí ☐ No	Ajustar la dosis o informar al médico del hospicio si no se alcanza la meta de confort.
Disnea sin causar angustia; el paciente o la familia informa que la respiración es cómoda	☐ Sí ☐ No	Considerar medicación adicional prescrita, cambios de posición, ventilador o medidas de calma.
El paciente permanece en casa según las metas establecidas	☐ Sí ☐ No	Revisar el plan de emergencia y reforzar la triage telefónica con el hospicio o la enfermera.
La familia puede verbalizar al menos tres signos de muerte inminente y demostrar el proceso de un medicamento de rescate	☐ Sí ☐ No	Re-enseñar según sea necesario e involucrar al trabajo social si la ansiedad es una barrera.
El paciente y la familia informan sentirse escuchados y apoyados	☐ Sí ☐ No	Aumentar las visitas de apoyo de enfermería, capellanía, trabajo social, etc., según sea necesario.

Revisiones: Actualizar el plan de cuidados cada vez que cambien la condición del paciente, sus metas, los síntomas o la capacidad de cuidado de la familia, y coordinar los cambios a través del hospicio o el equipo de atención interdisciplinario .

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Notas clave específicas de Hawái: Las reglas de hospicio de Hawái establecen que el proveedor de hospicio retiene la responsabilidad profesional de gestión de los servicios relacionados con la enfermedad terminal . La ley de ayuda médica para morir de Hawái está en vigor desde el 1 de enero de 2019 para residentes adultos elegibles con una enfermedad terminal y una esperanza de vida de seis meses o menos que cumplan con los requisitos de la ley . El plan de cuidados debe permanecer centrado en el confort, ser culturalmente respetuoso y estar alineado con la preferencia del paciente de morir en casa siempre que sea seguro .