Cambiar de la Escala Braden a la Escala Norton para el Riesgo de Úlceras por Presión

• Cambiar de Braden a Norton es posible porque ambas son herramientas de valoración del riesgo de úlceras/lesiones por presión reconocidas, y la evidencia de revisiones sistemáticas sugiere que Braden, Norton y Waterlow tienen una validez predictiva moderada en general .
• Tanto Braden como Norton parecen ser mejores que el juicio clínico no asistido de las enfermeras para predecir el riesgo de úlceras por presión, según la evidencia de revisiones sistemáticas .
• La Escala Norton es la más antigua; una revisión señala que Norton fue la primera herramienta estructurada de valoración del riesgo de lesiones por presión .
• Braden cuenta con evidencia moderna más detallada específica para la predicción de lesiones por presión en adultos; una revisión sistemática de 2021 encontró que Braden tiene una validez predictiva moderada y puede ser más adecuada en adultos hospitalizados y algunos grupos de población .
• La frecuencia de los cambios posturales no debe basarse únicamente en la puntuación de Braden o Norton, porque la evidencia de la revisión Cochrane evaluó los programas y posiciones de recolocación, pero no estableció una frecuencia de giro claramente óptima para todos los adultos .

Datos confirmados

• La Escala Braden tiene un rango de 6 a 23, donde las puntuaciones más bajas indican un mayor riesgo; una puntuación de 18 se cita como el punto de corte para el inicio del riesgo de úlcera por presión .
• Se ha descubierto que las valoraciones de las subescalas de Movilidad y Actividad de Braden reflejan el movimiento de recolocación real, lo cual es relevante cuando se utiliza Braden para activar los planes de cuidados de recolocación .
• Una revisión sistemática y metanálisis informó que Braden, Norton y Waterlow tenían valores de sROC AUC superiores a 0,7, lo que sugiere una validez predictiva moderada, pero el rendimiento se vio afectado por factores como la edad, la ubicación de la hospitalización y los estándares utilizados .
• Otra revisión sistemática concluyó que Braden y Norton eran mejores herramientas de predicción del riesgo de úlceras por presión que el juicio clínico de las enfermeras por sí solo .
• La revisión Cochrane sobre la recolocación evaluó los programas y posiciones de recolocación para la prevención de lesiones por presión en adultos, pero la evidencia no estableció una frecuencia de giro claramente óptima para todos los pacientes .

Lo que sigue siendo inferencia

Lo siguiente debe tratarse como un diseño de política local, no como una conversión basada en evidencia directamente probada .

Lo que sugiere la evidencia

Si se cambia a Norton, el protocolo de prevención de lesiones por presión debería redactarse así:

1. Usar Norton como herramienta de cribado de riesgo.

   • Norton puede utilizarse porque es una herramienta de valoración de riesgo estructurada y tiene una validez predictiva moderada junto con Braden y Waterlow en la evidencia de revisiones sistemáticas .

2. No convertir directamente las puntuaciones de Braden a Norton.

   • Tanto Braden como Norton predicen el riesgo, pero la evidencia no respalda una conversión simple de puntuación uno a uno .

3. Vincular los niveles de riesgo de Norton a un paquete de prevención, no solo a la frecuencia de giro.

   • El plan de cuidados debe utilizar el nivel de riesgo de Norton como un desencadenante para acciones más amplias de prevención de lesiones por presión, en lugar de como una regla independiente para un intervalo de giro exacto .

4. Mantener la recolocación individualizada.

   • La revisión Cochrane evaluó directamente los programas de recolocación y las posiciones del paciente, pero la mejor frecuencia sigue siendo incierta en todos los entornos de adultos .

5. Auditar los resultados después del cambio.

   • Debido a que la validez predictiva varía según la edad del paciente, el entorno clínico y el estándar utilizado, el hospital debe monitorizar las lesiones por presión adquiridas en el hospital antes y después de cambiar de herramienta .

Evidencia contradictoria o incertidumbre

• La evidencia respalda tanto a Braden como a Norton como herramientas de predicción de riesgo, pero no demuestra que Norton sea superior a Braden en adultos hospitalizados en general .
• Braden tiene evidencia específica que muestra una validez predictiva moderada en adultos y pacientes hospitalizados .
• Norton tiene importancia histórica como la primera herramienta estructurada, pero la evidencia proporcionada no muestra que cambiar de Braden a Norton reduzca las lesiones por presión de forma más eficaz .
• Las poblaciones de UCI y especialidades pueden necesitar diferentes herramientas o diferentes umbrales; la evidencia de las revisiones de precisión diagnóstica sugiere que el rendimiento varía según el entorno .
• No hay evidencia suficiente en las fuentes proporcionadas para afirmar: "La puntuación Norton X siempre debe desencadenar un giro cada 4 horas" .

Preguntas abiertas

• ¿A qué población de pacientes se dirige: sala médico-quirúrgica general, UCI, cuidados geriátricos, rehabilitación, quirófano o cuidados a largo plazo?
• ¿Se intenta simplificar el flujo de trabajo de enfermería, mejorar la precisión de la predicción, cumplir con los requisitos de acreditación o reducir la carga de documentación?
• ¿El protocolo Braden actual utiliza solo la puntuación total, o también utiliza subescalas como movilidad y actividad?
• ¿Auditará el hospital la incidencia de lesiones por presión antes y después de cambiar de herramienta?

Fuentes más fiables

• La evidencia más sólida para comparar escalas de riesgo es la revisión sistemática/metanálisis que muestra que Braden, Norton y Waterlow tenían una validez predictiva moderada, al mismo tiempo que advierte que el rendimiento varía según la edad, el entorno y los estándares .
• La revisión sistemática que afirma que Braden y Norton funcionan mejor que el juicio clínico de las enfermeras por sí solo es importante para justificar el uso de una herramienta estructurada en lugar de ninguna herramienta .
• La revisión Cochrane sobre recolocación es la fuente más relevante para la frecuencia de giro porque evalúa directamente los programas de recolocación y las posiciones en adultos .
• La revisión sistemática de Braden es útil porque proporciona evidencia más reciente y específica para adultos sobre la validez predictiva de Braden .

Próximo paso recomendado

Si se cambia a Norton, utilice una redacción de política como esta:

"Los pacientes serán evaluados para determinar el riesgo de lesiones por presión utilizando la Escala Norton. El nivel de riesgo de Norton activará un paquete de prevención de lesiones por presión individualizado, que incluye la recolocación programada cuando el paciente tenga movilidad reducida o no pueda recolocarse de forma independiente. La frecuencia de la recolocación se basará en el nivel de riesgo, la tolerancia de la piel/tejidos, la superficie de apoyo, la estabilidad hemodinámica, la comodidad, las lesiones por presión existentes y el juicio clínico. Las puntuaciones de Norton no se utilizarán como una conversión numérica directa de las puntuaciones de Braden."

Para una tabla de protocolo, evite escribir "puntuación Norton = frecuencia de giro exacta" a menos que su hospital lo etiquete claramente como un estándar operativo local y no como una regla universal basada en la evidencia .

Resumen

Cambiar de Braden a Norton es defendible si su hospital desea una herramienta estructurada de riesgo de lesiones por presión, porque tanto Braden como Norton tienen evidencia que respalda su valor predictivo . Sin embargo, Norton no debe utilizarse como un reemplazo directo de los umbrales de Braden, como "Braden <16", y no debe utilizarse solo para imponer un intervalo de recolocación fijo . El enfoque más basado en la evidencia es utilizar Norton para identificar el riesgo, y luego aplicar un paquete de prevención individualizado con una frecuencia de recolocación determinada por el riesgo clínico, la movilidad, los hallazgos cutáneos, la superficie de apoyo y la tolerancia del paciente .