Necrosis pulpar en ortodoncia: el artículo de referencia y protocolo clínico

El artículo de referencia obligada sobre este tema es el de Consolaro & Bianco, titulado "There is no pulp necrosis or calcific metamorphosis of pulp induced by orthodontic treatment: biological basis" (No existe necrosis pulpar ni metamorfosis cálcica de la pulpa inducida por el tratamiento de ortodoncia: bases biológicas), publicado en el Dental Press Journal of Orthodontics en 2018 . Para diseñar un protocolo clínico práctico antes, durante y después del tratamiento, se debe complementar con "The orthodontic-endodontic interface: trauma and pulpal considerations" (La interfaz ortodóncico-endodóncica: trauma y consideraciones pulpares), que se centra en los antecedentes de traumatismo y los riesgos pulpares durante el movimiento dental ortodóncico .

Artículos clave

• Consolaro A, Bianco Consolaro R. "There is no pulp necrosis or calcific metamorphosis of pulp induced by orthodontic treatment: biological basis." Dental Press J Orthod. 2018;23(4):36-42. DOI: 10.1590/2177-6709.23.4.036-042.oin .

  • Es la publicación más sólida para defender la postura de que el tratamiento de ortodoncia, por sí mismo, no provoca necrosis pulpar ni metamorfosis cálcica .
  • Los autores lo explican a partir de la fisiología pulpar, la microscopía, la patología y los fenómenos celulares y tisulares propios del movimiento dental inducido .

• "The orthodontic-endodontic interface: trauma and pulpal considerations."

  • Este trabajo es más útil para construir un protocolo clínico, ya que identifica la pérdida de vitalidad pulpar, la reabsorción radicular y la calcificación del conducto pulpar como los principales riesgos del movimiento dental ortodóncico en dientes que han sufrido un traumatismo previo .
  • También señala que la literatura clásica ya reportaba una asociación entre el movimiento ortodóncico y la necrosis pulpar en dientes con antecedentes de trauma dental .

• Reporte de caso de apoyo: "Necrotic Pulp With Crown Discoloration Associated With Orthodontic..."

  • Describe el tratamiento endodóntico y el blanqueamiento interno realizados en un diente con necrosis pulpar y reabsorción interna tras un tratamiento de ortodoncia .
  • Sirve como ejemplo clínico, pero su nivel de evidencia es menor que el de una revisión biológica o una revisión de la interfaz clínica .

Protocolo sugerido

Antes del tratamiento de ortodoncia

• Realiza una historia clínica detallada enfocada en traumatismos dentales previos (luxación, avulsión, fractura coronal), caries profundas, restauraciones extensas, enfermedad periodontal, cambios de color, dolor, tumefacción o tratamientos endodónticos anteriores. Esto es fundamental porque el antecedente de trauma es el factor de riesgo central para la salud pulpar durante el movimiento ortodóncico .
• Los dientes con traumatismo previo requieren una atención especial, ya que en ellos la pérdida de vitalidad pulpar, la reabsorción radicular y la calcificación del conducto son riesgos reconocidos durante el tratamiento de ortodoncia .
• Considera registrar pruebas de sensibilidad pulpar (térmicas, eléctricas) y radiografías periapicales de línea base en dientes con antecedentes de trauma, cambios de color, síntomas o restauraciones profundas sospechosas .
• Explica al paciente que el tratamiento de ortodoncia, en sí mismo, no se considera una causa directa de necrosis pulpar, pero que los dientes previamente traumatizados o comprometidos pueden presentar complicaciones pulpares durante el tratamiento .

Durante el tratamiento de ortodoncia

• Realiza un seguimiento más estrecho de los dientes con antecedentes de trauma, cambios de color, pruebas de sensibilidad alteradas, síntomas o hallazgos radiográficos anormales. La literatura indica que los dientes traumatizados son más susceptibles a la pérdida de vitalidad pulpar, la reabsorción radicular y la calcificación del conducto durante el movimiento ortodóncico .
• Si un diente se vuelve doloroso, cambia de color, desarrolla una fístula, tumefacción, radiolucidez periapical o repetidamente no responde a las pruebas de sensibilidad, sospecha de patología pulpar y no asumas que es una respuesta normal a la ortodoncia .
• Considera suspender la fuerza ortodóncica sobre el diente afectado y deriva para una evaluación endodóntica si se sospecha necrosis, particularmente en dientes con antecedentes de trauma .
• Aunque son poco frecuentes, durante el tratamiento de ortodoncia se han descrito complicaciones pulpares como la necrosis y la obliteración pulpar por dentina secundaria .

Después del tratamiento de ortodoncia

• Revalúa cualquier diente que haya cambiado de color, se haya vuelto sintomático o muestre hallazgos radiográficos o de pruebas pulpares anormales. La evidencia de reportes de caso describe necrosis pulpar con cambio de color coronal después de finalizada la ortodoncia .
• Para confirmar la sospecha de necrosis pulpar, combina los signos clínicos, las pruebas de sensibilidad y los hallazgos radiográficos, en lugar de basarte en un solo hallazgo, especialmente en dientes con antecedentes de trauma .
• Si se confirma la necrosis pulpar, realiza el tratamiento endodóntico antes de cualquier procedimiento estético como el blanqueamiento interno, tal como se ilustra en el caso clínico de necrosis pulpar post-ortodoncia .

Nota sobre la evidencia

• La evidencia tiene matices: Consolaro & Bianco sostienen que el tratamiento de ortodoncia por sí mismo no induce necrosis pulpar , mientras que las revisiones clínicas enfatizan que los dientes con antecedentes de traumatismo tienen un mayor riesgo de complicaciones pulpares durante el movimiento ortodóncico .
• La interpretación más defendible es: las fuerzas ortodóncicas habituales no suelen causar necrosis pulpar, pero el tratamiento de ortodoncia puede coincidir con, o poner de manifiesto, una necrosis pulpar en dientes que ya tenían un traumatismo previo u otros factores de riesgo .