La cirugía ortognática con enfoque “surgery first” —también llamada, en español, cirugía primero— puede sonar como una vía más directa: se opera la mandíbula antes de pasar por una larga fase de ortodoncia presurgical ^[1]. Sin embargo, no es simplemente una versión rápida del tratamiento convencional. Es una estrategia de selección de casos para pacientes cuya posición dental y relación entre los maxilares permiten planificar y colocar los huesos con precisión antes de completar toda la preparación ortodóncica ^[1].

Qué cambia con el enfoque “surgery first”

En el esquema tradicional, el tratamiento ortognático suele organizarse en tres etapas: ortodoncia antes de la cirugía, cirugía maxilofacial y ortodoncia después de la cirugía ^[1]. El enfoque “surgery first” cambia ese orden: la cirugía se realiza al inicio y buena parte de la alineación, la descompensación dental y los ajustes finales se trasladan a la fase posquirúrgica ^[1].

Esto puede resultar atractivo porque los cambios en el perfil facial aparecen antes y, en algunos casos, se evita el empeoramiento estético temporal que puede producirse durante la descompensación dental previa ^[1]. La contrapartida es importante: los dientes todavía deben ofrecer una guía suficiente para que la cirugía sea precisa y para que exista una mordida funcional inmediatamente después de operar ^[1].

La pregunta decisiva: ¿puede lograrse una mordida estable ahora?

El punto central no es si el paciente desea evitar meses de ortodoncia previa, sino si el ortodoncista y el cirujano maxilofacial pueden establecer una oclusión transicional estable en el momento de la cirugía ^[1]. Dicho de forma práctica: los dientes no tienen que estar perfectamente alineados antes de operar, pero las arcadas superior e inferior sí deben encajar lo bastante bien como para guiar la posición de los maxilares y permitir que la ortodoncia termine el ajuste después ^[1].

Si antes de mover los maxilares hace falta una alineación importante, nivelación, descompensación dental, manejo de espacios por extracciones o coordinación compleja de las arcadas, la ortodoncia presurgical no debería omitirse ^[1]. El enfoque “surgery first” funciona mejor cuando la ortodoncia posterior puede terminar el caso de forma predecible, no cuando la ortodoncia previa es necesaria para que la cirugía sea posible ^[1].

Quiénes suelen ser buenos candidatos

La cirugía primero es más adecuada cuando la discrepancia esquelética de los maxilares es el problema principal y las alteraciones dentales son lo bastante limitadas como para manejarse después de la operación ^[1]. Entre las características favorables se incluyen:

• Arcadas dentales razonablemente alineadas. Puede haber apiñamiento, espacios o rotaciones leves si no impiden una mordida quirúrgica y posquirúrgica utilizable ^[1].
• Compensación dental leve o moderada. Es más realista cuando la posición de incisivos y molares no exige una descompensación importante antes del movimiento de los maxilares ^[1].
• Discrepancia transversal mínima o manejable. Una diferencia pequeña entre el ancho de la arcada superior y la inferior es más favorable; las discrepancias mayores necesitan un plan de corrección claro ^[1].
• Oclusión inmediata posquirúrgica predecible. El equipo debe poder confirmar una mordida viable mediante exploración clínica, modelos o escaneos digitales, análisis cefalométrico y planificación quirúrgica en modelos o virtual ^[1].
• Algunos patrones de clase II, clase III, asimetría o mordida abierta. Pueden considerarse para cirugía primero, siempre que la compensación dental y la falta de coordinación entre arcadas no sean severas ^[1].
• Buena colaboración del paciente. Como una parte mayor del trabajo ortodóncico ocurre después de la cirugía, el paciente debe poder asistir a controles, mantener higiene oral, usar elásticos y seguir las indicaciones posoperatorias ^[1].

Señales de alerta para no saltarse la ortodoncia previa

En general, la ortodoncia presurgical debe mantenerse cuando la posición de los dientes puede comprometer la colocación de los maxilares o hacer inestable la mordida inmediata tras la cirugía ^[1]. Algunas señales de alerta son:

• Apiñamiento, rotaciones, espacios o dientes fuera de la arcada en grado severo, cuando impiden una mordida estable durante la cirugía o justo después ^[1].
• Compensación dental severa, por ejemplo incisivos muy inclinados hacia delante o hacia atrás, porque puede ocultar la verdadera discrepancia esquelética y afectar la planificación quirúrgica ^[1].
• Grandes discrepancias transversales entre la arcada superior y la inferior, salvo que puedan corregirse quirúrgicamente o manejarse con un plan por etapas bien definido ^[1].
• Oclusión inestable o mal definida durante la cirugía en modelos o la planificación quirúrgica virtual ^[1].
• Curva de Spee marcada, problemas verticales dentales, plano oclusal inclinado o asimetría de arcadas, cuando estos problemas deben corregirse antes para posicionar los maxilares con fiabilidad ^[1].
• Planes que dependen de un manejo importante de espacios por extracciones. Algunos casos con extracciones pueden ser posibles, pero una secuencia puramente “surgery first” se vuelve más compleja si hay que cerrar espacios, reposicionar incisivos o coordinar arcadas antes de operar ^[1].
• Problemas de salud oral, periodontales, de higiene o de anclaje, porque pueden hacer menos predecible la ortodoncia después de la cirugía ^[1].
• Baja cooperación esperada con el uso de elásticos, las citas, la higiene o las indicaciones posquirúrgicas ^[1].
• Poca experiencia del equipo con protocolos de cirugía primero, ya que el método depende mucho de una coordinación precisa entre ortodoncia y cirugía ^[1].

Por qué la descompensación dental suele decidir el caso

Muchos pacientes con deformidades dentofaciales tienen compensación dental: los dientes se inclinan o se desplazan para camuflar parcialmente la discrepancia de los maxilares ^[1]. En la secuencia convencional, la ortodoncia presurgical suele utilizarse para descompensar esos dientes antes de la cirugía, de modo que los maxilares puedan moverse hacia la relación esquelética prevista ^[1].

Omitir esa fase solo es razonable cuando la compensación es lo bastante leve como para no distorsionar el plan quirúrgico ni dejar una mecánica posquirúrgica demasiado difícil ^[1]. Si la compensación es severa, la cirugía primero puede hacer menos fiable la planificación del movimiento mandibular o maxilar y dejar al ortodoncista un acabado más complejo después de la operación ^[1].

Cómo debería evaluarse la candidatura

La decisión de usar cirugía primero debe tomarse de manera conjunta entre el ortodoncista y el cirujano maxilofacial, no solo por preferencia del paciente ^[1]. La evaluación suele comprobar si el movimiento propuesto de los maxilares y la mordida resultante son viables mediante exploración clínica, análisis cefalométrico, modelos dentales o escaneos digitales, y planificación quirúrgica en modelos o virtual ^[1].

Una regla práctica es esta: considerar “surgery first” cuando la cirugía puede crear una mordida transicional estable y el trabajo ortodóncico restante es realista después de operar ^[1]. Elegir ortodoncia primero cuando se necesita mover de forma sustancial los dientes antes de posicionar los maxilares con precisión ^[1].

En resumen

La cirugía ortognática “surgery first” puede ser útil en el caso adecuado, pero no es una forma de esquivar los principios básicos de la ortodoncia ^[1]. Los mejores candidatos son quienes tienen arcadas dentales, discrepancia esquelética, salud oral, nivel de cooperación y un equipo tratante que permiten lograr una mordida quirúrgica estable antes de completar toda la preparación dental presurgical ^[1].