Wie KI-Tools die Krankenhausabrechnungen bei Blue Cross verteuerten

Eine US-amerikanische Versicherungsanalyse wirft eine wichtige Frage auf: Werden Krankenhausaufenthalte teurer, weil Patientinnen und Patienten mehr Behandlung benötigen – oder weil ihre Akten mehr abrechnungsrelevante Diagnosen enthalten?

Die Blue Cross Blue Shield Association, ein Verband von Krankenversicherern in den USA, schätzt, dass eine intensivere Codierung stationärer Behandlungen die Kosten ihrer Mitgliedsunternehmen 2024 und 2025 um 942 Millionen US-Dollar erhöhte – verglichen mit dem Ausgangswert von 2023. Der Verband brachte den Trend mit KI-gestützten Dokumentations- und Abrechnungswerkzeugen in Verbindung. Die Zahl ist jedoch eine Schätzung auf Grundlage von Abrechnungsdaten und belegt nicht, dass KI allein jeden zusätzlichen Kostenanteil verursacht hat. 1616

Mehr Diagnosen, höhere Abrechnung

Solche Werkzeuge können elektronische Patientenakten, ärztliche Notizen und Laborberichte durchsuchen. KI-gestützte Mitschriften erfassen außerdem Gespräche während einer Behandlung und können daraus klinische Dokumentation erstellen. So lassen sich Diagnosen für die Abrechnung leichter auffinden und festhalten.

Die Analyse fand, dass Krankenhäuser stationäre Aufenthalte häufiger als medizinisch komplex abrechneten. Der Anteil solcher Fälle stieg den Angaben zufolge von 37 Prozent zu Beginn des Jahres 2023 auf 40 Prozent Ende 2025. 314

Besonders ins Gewicht fielen sogenannte Nebendiagnosen: zusätzliche Erkrankungen neben dem Hauptgrund für den Krankenhausaufenthalt. Ihre häufigere Abrechnung stand laut Verband für rund 653 Millionen Dollar der geschätzten Mehrkosten – etwa 70 Prozent des Gesamtbetrags. Solche Diagnosen können einen Fall in eine höher vergütete Kategorie verschieben. 167

Beispiel Darmoperation: mehr dokumentierte Verschlüsse

Ein Beispiel aus der Analyse betrifft Patientinnen und Patienten nach größeren Darmoperationen. Die Dokumentation teilweiser Darmverschlüsse nahm in dieser Gruppe um 55 Prozent zu. Eine entsprechende Zunahme bei der Behandlung dieser Verschlüsse stellte der Verband jedoch nicht fest. 113

Das Muster half dem Verband zu begründen, warum er den Kostenanstieg nicht einfach mit einer größeren Zahl schwerer erkrankter und intensiver behandelter Menschen erklärte: In den Abrechnungsdaten nahm die dokumentierte Komplexität zu, ohne dass zugleich die üblicherweise damit verbundene Versorgung entsprechend anstieg. Die Analyse legt aus Sicht des Verbands nahe, dass mehr abrechnungsrelevante Diagnosen erfasst wurden. Sie kann aber nicht klären, ob jede einzelne zusätzliche Diagnose medizinisch gerechtfertigt war. 167

Wichtig ist daher die Unterscheidung zwischen höheren Abrechnungscodes und nachweislich mehr Behandlung. Die Untersuchung beschreibt eine Veränderung in den von Versicherern ausgewerteten Ansprüchen; sie beweist weder, dass Patientinnen und Patienten nicht kränker waren, noch dass KI allein die höheren Kosten verursacht hat. 116