Pflegeplan für unheilbar kranke Patienten: Sterben in den eigenen vier Wänden auf Oʻahu

Nachfolgend finden Sie einen Pflegeplan für einen unheilbar kranken Patienten, der sich dafür entschieden hat, zu Hause auf Oʻahu, Hawaiʻi, zu sterben („Dying in Place“). Der Plan folgt dem Pflegeprozess: Pflegediagnose, Assessment, Planung, Intervention und Evaluation. Er geht davon aus, dass der Patient hospizliche oder koordinierte Palliativversorgung zu Hause erhält und der Plan individuell an die Ziele und Wünsche des Patienten angepasst ist .

---

Pflegeplan: Unheilbare Erkrankung – Sterben zu Hause (Oʻahu)

Pflegediagnosen: Die 3 wichtigsten Prioritäten

1. Risiko für ineffektives Atemmuster im Zusammenhang mit dem terminalen Krankheitsprozess, Dyspnoe oder Sekretverhalt .
2. Chronische Schmerzen / Akute Schmerzen im Zusammenhang mit dem Fortschreiten der Erkrankung und der Symptomlast am Lebensende .
3. Antizipatorische Trauer – Patient und Familie im Zusammenhang mit der terminalen Prognose und dem bevorstehenden Verlust .

---

Assessment: Subjektive & objektive Daten

Bereich	Zu erfassende Daten
Körperlich	Schmerzniveau (mittels numerischer oder verhaltensorientierter Skala), Atemarbeit, Atemgeräusche, Husten oder Sekret, Darm- und Blasenfunktion, Hautintegrität, Ödeme, Übelkeit, Appetit, Flüssigkeitshaushalt und andere komfortbezogene Symptome .
Psychosozial	Vom Patienten geäußerte Ziele für das Sterben zu Hause, Verfügbarkeit und Belastungsniveau der pflegenden Angehörigen, emotionale Belange, Vorbereitung auf den Tod, kulturelle oder spirituelle Präferenzen .
Umgebung / Sicherheit	Wohnungsgrundriss, Barrierefreiheit von Bad, Bedarf an Krankenhausbett oder Hilfsmitteln, Abdeckung durch Pflegepersonen, Notfallplan, Medikamentenlagerung; Vorhandensein von Dokumenten wie DNAR (Nicht-Wiederbelebungs-Anordnung) oder komfortorientierten Anweisungen in der Wohnung .
Hawaiʻi-spezifisch	Bestätigung der Hospizbeteiligung und Klärung, dass der Hospizanbieter die professionelle Managementverantwortung für die Dienstleistungen im Zusammenhang mit der terminalen Erkrankung behält . Abklären, ob der Patient Fragen zur ärztlich assistierten Sterbehilfe in Hawaiʻi hat, die für berechtigte Einwohner mit einer terminalen Erkrankung und einer Lebenserwartung von sechs Monaten oder weniger zur Verfügung steht .

---

Planung: SMART-Ziele

Ziel	Zielwert
Komfort	Der Patient gibt an, dass die Schmerzen auf einem akzeptablen Niveau sind (z. B. ≤ 3/10, sofern dies dem Patientenwunsch entspricht), und der Komfort verbessert sich innerhalb von 48 Stunden nach Medikamenten- oder Pflegeplananpassungen .
Atmung	Patient und Familie berichten, dass die Atmung ruhig und nicht angestrengt erscheint; Dyspnoe wird gemäß den komfortorientierten Zielen behandelt (nicht kurativ) .
Psychospirituell	Patient und Familie geben an, den erwarteten Sterbeprozess zu verstehen; sie äußern ihre emotionalen Sorgen gegenüber der Pflegekraft, dem Sozialdienst, dem Seelsorger oder anderen Teammitgliedern, wenn gewünscht .
Sicherheit zu Hause	Der Patient bleibt ohne ungewollte oder nicht geplante Krankenhauseinweisung zu Hause, wenn dies mit den Patientenwünschen und klinischen Notwendigkeiten vereinbar ist .
Unterstützung der Familie	Die Hauptpflegeperson zeigt Verständnis für die Verabreichung von Komfortmedikamenten, weiß, wann sie den Hospizdienst oder die Pflegekraft rufen muss, und kann die typischen Anzeichen einer Verschlechterung erkennen .

---

Pflegeinterventionen

1. Dyspnoe- & Atemmanagement

• Den Patienten in eine halb aufrechte Position oder Seitenlage mit erhöhtem Oberkörper bringen, um Komfort und Atemerleichterung zu unterstützen .
• Komfortorientierte Maßnahmen anwenden, wie einen Ventilator, eine ruhige Umgebung, Anpassung der Aktivität und Zuspruch (wenn dies den Patientenwünschen entspricht) .
• Vom Hospiz verschriebene Medikamente gegen Dyspnoe oder angstbedingte Atemnot gemäß dem schriftlichen Pflegeplan und den Richtlinien der Einrichtung verabreichen .
• Sauerstoffgabe nur dann einsetzen, wenn dies zur Komfortsteigerung verordnet wurde; das Ziel am Lebensende ist die Linderung von Belastungen, nicht die Normalisierung von Messwerten .
• Sanfte Mundpflege und Umlagerung durchführen; belastende Maßnahmen vermeiden, die den Komfort nicht verbessern .
• Mit der Hospizpflegekraft oder dem verschreibenden Arzt zusammenarbeiten, um die Medikation bei terminalem Sekret („Todesrasseln“) anzupassen, falls die rasselnde Atmung den Patienten oder die Familie belastet .

2. Schmerz- & Symptomkontrolle

• Schmerz mittels validierter numerischer, verbaler oder verhaltensorientierter Skala erfassen und nach jeder Intervention neu bewerten .
• Planmäßige und Bedarfs-Analgetika nach ärztlicher Verordnung verabreichen; unkontrollierte Schmerzen umgehend der Hospizpflegekraft oder dem verschreibenden Arzt melden .
• Auf häufige Symptome am Lebensende achten: Übelkeit, Verstopfung, Kurzatmigkeit, Schlaflosigkeit, Unruhe; den verordneten Komfortplan umsetzen .
• Nicht-medikamentöse Komfortmaßnahmen einsetzen: sanfte Umlagerung, Mundpflege, Lippenpflege, warme Decken, ruhige Anwesenheit, Massage (falls gewünscht), Reduzierung von Umgebungsreizen .
• Hautintegrität erhalten durch Druckentlastung, Feuchtigkeitsmanagement und sanfte Handhabung beim Umlagern oder bei der Körperpflege .

3. Emotionale & spirituelle Unterstützung

• Therapeutische Präsenz und aktives Zuhören bei jedem Besuch; Stille und emotionale Äußerungen zulassen, ohne den Patienten oder die Familie zu hetzen .
• Lebensrückblick, Vermächtnisarbeit, Gebet, Musik, Geschichtenerzählen oder andere persönlich bedeutsame Praktiken fördern, wenn der Patient dies wünscht .
• Seelsorge, Sozialarbeit oder kulturell angemessene spirituelle Unterstützung durch das Hospiz- oder Pflegeteam anbieten .
• Kulturelle Präferenzen respektieren, einschließlich der Einbeziehung der ʻohana (Familie), häuslicher Rituale, Gebete oder anderer Praktiken, die der Patient und die Familie wünschen, sofern sie sicher und mit den Patientenwünschen vereinbar sind .
• Klar und einfühlsam kommunizieren, dass der Fokus der Pflege auf Komfort liegt, wenn der Tod bald erwartet wird .

4. Schulung & Unterstützung pflegender Angehöriger

• Pflegende über die häufigsten Anzeichen des bevorstehenden Todes aufklären: vermehrte Schläfrigkeit, verminderte Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, Veränderungen der Atmung, verringerte Urinausscheidung, Kühle der Extremitäten, Hautmarmorierung, verminderte Reaktionsfähigkeit .
• Die 24/7-Rufnummer des Hospiz- oder Bereitschaftsdienstes bereitstellen; die Familie anweisen, vor einer möglichen Notfallverlegung anzurufen, wenn das Ziel der Verbleib zu Hause ist .
• Die pflegenden Angehörigen in der sicheren Verabreichung, Dokumentation und Aufbewahrung der verschriebenen Komfortmedikamente unterweisen .
• Besprechen, wann und wie Bedarfsmedikamente (PRN) gemäß dem schriftlichen Pflegeplan verabreicht werden .
• Die Pflegenden ermutigen, Belastungen, Erschöpfung, Unsicherheit oder Ängste zu melden, damit das Team die Unterstützung anpassen und ggf. Entlastung oder zusätzliche Besuche organisieren kann .
• Die Familie auf den Zeitpunkt des Todes vorbereiten: wen sie anrufen muss und welche Unterlagen griffbereit sein sollten .

5. Koordination mit den Ressourcen am Lebensende in Hawaiʻi

• Sicherstellen, dass ein Hospizdienst oder ein geeigneter Anbieter für Palliativversorgung in Hawaiʻi eingebunden ist und der schriftliche Pflegeplan das Ziel des Patienten widerspiegelt, zu Hause zu bleiben .
• Die Rollen im Team klären: Pflege, verschreibender Arzt, Sozialarbeit, Seelsorge, Hilfskräfte und die Aufgaben der pflegenden Angehörigen .
• Falls der Patient nach ärztlich assistiertem Sterben fragt, neutrale Informationen geben und an entsprechende Ressourcen und verschreibende Ärzte in Hawaiʻi verweisen; berechtigte Einwohner Hawaiʻis können freiwillig Medikamente zur ärztlich assistierten Selbsttötung beantragen .
• Sicherstellen, dass Vorsorgeverfügungen, DNAR-Anordnungen und komfortorientierte Anweisungen vollständig ausgefüllt, ggf. unterschrieben und so platziert sind, dass Rettungskräfte und Pflegende sie leicht finden können .
• Hilfsmittel, Medikamente und die Unterstützung außerhalb der Dienstzeiten frühzeitig koordinieren, damit die häusliche Umgebung den Wunsch des Patienten nach einem Sterben zu Hause unterstützt .

---

Evaluation: Fortlaufend, bei jedem Besuch

Kriterium für das Ergebnis	Erreicht?	Anmerkungen
Schmerz auf vom Patienten angegebenem akzeptablen Niveau kontrolliert	☐ Ja ☐ Nein	Titration oder Meldung an den Hospizarzt, wenn das Komfortziel nicht erreicht wird.
Dyspnoe verursacht keine Belastung; Patient/Familie berichtet von ruhiger, angenehmer Atmung	☐ Ja ☐ Nein	Erwägen zusätzlicher verordneter Medikamente, Positionswechsel, Ventilator oder beruhigender Maßnahmen.
Patient bleibt gemäß den geäußerten Zielen zu Hause	☐ Ja ☐ Nein	Notfallplan überprüfen und die telefonische Triage durch Hospiz oder Pflege verstärken.
Familie kann mindestens drei Anzeichen des nahenden Todes benennen und die Verabreichung einer PRN-Medikation demonstrieren	☐ Ja ☐ Nein	Bei Bedarf erneut schulen; Sozialarbeit einbeziehen, falls Ängste ein Hindernis sind.
Patient und Familie fühlen sich gehört und unterstützt	☐ Ja ☐ Nein	Besuche durch Seelsorge, Pflege, Sozialarbeit oder andere Dienste bei Bedarf erhöhen.

Überarbeitungen: Den Pflegeplan aktualisieren, sobald sich der Zustand, die Ziele, die Symptome oder die Pflegekapazität der Familie ändern. Änderungen mit dem Hospiz- oder interdisziplinären Pflegeteam abstimmen .

---

Wichtige Hawaiʻi-spezifische Hinweise: Die Hospizregeln Hawaiʻis besagen, dass der Hospizanbieter die professionelle Managementverantwortung für die Dienstleistungen im Zusammenhang mit der terminalen Erkrankung behält . Das Gesetz zur ärztlich assistierten Sterbehilfe in Hawaiʻi (Medical Aid in Dying) ist seit dem 1. Januar 2019 für berechtigte erwachsene Einwohner Hawaiʻis mit einer terminalen Erkrankung und einer Lebenserwartung von sechs Monaten oder weniger in Kraft . Der Pflegeplan sollte komfortorientiert, kulturell respektvoll und auf den Wunsch des Patienten ausgerichtet sein, wann immer dies sicher möglich ist, zu Hause zu sterben .