Sygeplejeplan for terminalt syg patient, der ønsker at dø hjemme på Oʻahu

Nedenfor er en sygeplejeplan for en terminalt syg patient, der vælger at dø hjemme på Oʻahu, Hawaii. Den følger sygeplejeprocessen: sygeplejediagnose, vurdering, planlægning, intervention og evaluering. Planen forudsætter, at patienten modtager hospice- eller hospice-koordineret livsafsluttende pleje derhjemme, og at planen er individualiseret efter patientens mål og præferencer .

---

Sygeplejeplan: Terminal sygdom — At dø hjemme (Oʻahu)

Sygeplejediagnoser: De 3 vigtigste prioriteter

1. Risiko for ineffektivt åndemønster relateret til terminal sygdomsproces, dyspnø eller tilbageholdte sekreter .
2. Kronisk smerte / akut smerte relateret til sygdomsprogression og symptombyrde ved livets afslutning .
3. Sorg, anticipatorisk — patient og familie relateret til terminal prognose og forestående tab .

---

Vurdering: Subjektive og objektive data

Område	Vurderingsfund, der skal indsamles
Fysisk	Smerte niveau ved hjælp af en numerisk eller adfærdsmæssig skala, åndedrætsarbejde, vejrtrækningslyde, hoste eller sekretion, tarm- og blærefunktion, hudintegritet, ødem, kvalme, appetit, hydreringsstatus og andre komfortrelaterede symptomer .
Psykosocial	Patientens udtalte mål for at dø hjemme, familiens omsorgspersons tilgængelighed og stressniveau, følelsesmæssige bekymringer, beredskab til døden og kulturelle eller spirituelle præferencer .
Miljø / sikkerhed	Hjemmets indretning, badeværelses tilgængelighed, behov for hospitalsseng eller udstyr, dækning af omsorgspersoner, nødplan, medicinopbevaring, og om nødvendige dokumenter som DNAR eller komfortfokuserede ordrer er synlige i hjemmet .
Hawaii-specifikt	Bekræft hospice-involvering og præciser, at hospiceudbyderen bevarer det professionelle ledelsesansvar for tjenester relateret til den terminale sygdom . Vurder om patienten har spørgsmål om Hawaiis mulighed for lægeassisteret dødshjælp, som er tilgængelig for kvalificerede Hawaii-beboere med en terminal sygdom og seks måneder eller mindre tilbage at leve i .

---

Planlægning: SMART-mål

Mål	Målsætning
Komfort	Patient rapporterer smerte på et acceptabelt niveau, f.eks. ≤ 3/10, hvis det er i overensstemmelse med patientens mål, og komforten forbedres inden for 48 timer efter medicin- eller plejeplansjusteringer .
Åndedræt	Patient og familie rapporterer, at vejrtrækningen virker komfortabel, med dyspnø håndteret i henhold til komfortfokuserede mål frem for behandlingsfokuserede mål .
Psykospirituelt	Patient og familie giver verbalt udtryk for forståelse af den forventede dødsproces og udtrykker følelsesmæssige bekymringer til sygeplejersken, socialrådgiveren, præsten eller andre teammedlemmer efter ønske .
Hjemmesikkerhed	Patienten forbliver hjemme uden uønsket eller ikke-planlagt hospitalsindlæggelse, når det er i overensstemmelse med patientens mål og kliniske behov .
Familie støtte	Den primære omsorgsperson demonstrerer forståelse for komfortmedicin, hvornår man skal ringe til hospice eller sygeplejersken, og hvordan man reagerer på almindelige tegn på forværring .

---

Sygeplejeinterventioner

1. Dyspnø og respiratorisk håndtering

• Placer patienten i semi-Fowler's eller sideliggende med hovedet hævet for at understøtte komfort og lette vejrtrækningen .
• Brug komfortfokuserede foranstaltninger som en ventilator, roligt miljø, afpaset aktivitet og betryggelse, når det er i overensstemmelse med patientens præferencer .
• Administrer hospice-ordineret medicin mod dyspnø eller angstrelateret luftsult i henhold til den skriftlige plejeplan og agenturets protokol .
• Brug ilt, hvis det er ordineret til komfort, samtidig med at målet ved livets afslutning er smertelindring snarere end normalisering af tal .
• Giv skånsom mundpleje og genplacering, og undgå byrdefulde interventioner, der ikke forbedrer komforten .
• Samarbejd med hospice-sygeplejersken eller den ordinerende læge for at justere medicin mod terminale sekreter, hvis støjende vejrtrækning virker foruroligende for patienten eller familien .

2. Smerte- og symptomkontrol

• Vurder smerte ved hjælp af en valideret numerisk, verbal eller adfærdsmæssig skala, og revurder efter hver intervention .
• Administrer planlagt og gennembruds analgetika som ordineret, og rapporter omgående ukontrolleret smerte til hospice-sygeplejersken eller den ordinerende læge .
• Overvåg almindelige symptomer ved livets afslutning såsom kvalme, forstoppelse, åndenød, søvnløshed og agitation, og implementer den ordinerede komfortplan .
• Brug ikke-farmakologiske komfortforanstaltninger såsom skånsom genplacering, mundpleje, læbepomade, varme tæpper, stille tilstedeværelse, massage hvis ønsket, og reduceret miljøstimulering .
• Oprethold hudintegritet med trykaflastning, fugtighedsstyring og skånsom håndtering under vendinger eller hygiejne .

3. Følelsesmæssig og spirituel støtte

• Brug terapeutisk tilstedeværelse og aktiv lytning under hvert besøg, og tillad stilhed og følelsesmæssigt udtryk uden at haste patienten eller familien .
• Tilskynd til livsgennemgang, arvearbejde, bøn, musik, historiefortælling eller andre personligt meningsfulde praksisser, hvis patienten ønsker det .
• Tilbyd præstebetjening, socialt arbejde eller kulturelt passende spirituel støtte gennem hospice- eller plejeteamet .
• Ær kulturelle præferencer, herunder ʻohana-involvering, hjemmebaserede ritualer, bøn eller andre praksisser, som patienten og familien anmoder om, så længe de er sikre og i overensstemmelse med patientens ønsker .
• Kommuniker klart og følsomt, at fokus for pleje er komfort, når døden forventes snart .

4. Undervisning og støtte til familiens omsorgsperson

• Lær omsorgspersoner almindelige tegn på forestående død, såsom øget søvn, nedsat indtag, ændringer i vejrtrækning, nedsat urinproduktion, kulde, marmorering og nedsat reaktionsevne .
• Giv 24/7 hospice eller telefonnummer til tilkaldende sygeplejerske, og instruer familien i at ringe, før de søger akut overførsel, hvis målet er at forblive hjemme .
• Instruer omsorgspersoner i sikker administration, dokumentation og opbevaring af ordineret komfortmedicin .
• Gennemgå hvornår og hvordan man giver PN (efter behov) medicin i henhold til den skriftlige plejeplan .
• Tilskynd omsorgspersoner til at rapportere uro, udmattelse, usikkerhed eller frygt, så teamet kan justere støtten og overveje aflastning eller yderligere besøg, når det er muligt .
• Forbered familien på, hvad de skal gøre ved dødstidspunktet, herunder hvem de skal ringe til, og hvilke papirer der skal være tilgængelige .

5. Koordinering med Hawaiis livsafsluttende ressourcer

• Bekræft, at et Hawaii hospice eller en passende livsafsluttende plejeudbyder er involveret, og at den skriftlige plejeplan afspejler patientens mål om at forblive hjemme .
• Afklar teamroller, herunder sygepleje, ordinerende læge, socialt arbejde, præstebetjening, hjælpetjenester og familiens omsorgspersons ansvar .
• Hvis patienten spørger om lægeassisteret dødshjælp, giv neutral information og henvis til de relevante Hawaii-ressourcer og ordinerende læger, fordi Hawaii-beboere, der opfylder berettigelseskriterierne, frivilligt kan anmode om medicin til lægeassisteret dødshjælp .
• Sørg for, at forhåndsdirektiver, DNAR-ordrer og komfortfokuserede instruktioner er udfyldt, underskrevet når det kræves, og placeret, hvor nødberedskab og omsorgspersoner kan finde dem .
• Koordiner udstyr, medicin og støtte efter arbejdstid tidligt, så hjemmemiljøet kan understøtte patientens præference for at dø hjemme .

---

Evaluering: Løbende, hvert besøg

Resultatkriterium	Opfyldt?	Noter
Smerte kontrolleret på patientens angivne acceptable niveau	☐ Ja ☐ Nej	Titrer eller rapporter til hospice-ordinerende læge, hvis komfortmålet ikke er nået.
Dyspnø forårsager ikke ubehag; patient eller familie rapporterer, at vejrtrækningen er komfortabel	☐ Ja ☐ Nej	Overvej yderligere ordineret medicin, positionering, ventilator eller beroligende foranstaltninger.
Patienten forbliver hjemme i henhold til udtalte mål	☐ Ja ☐ Nej	Gennemgå nødplan og forstærk hospice eller sygeplejerske telefon triage.
Familie kan verbalt angive mindst tre tegn på forestående død og demonstrere én PN medicinproces	☐ Ja ☐ Nej	Gentag undervisning efter behov og involver socialt arbejde, hvis angst er en barriere.
Patient og familie rapporterer, at de føler sig hørt og støttet	☐ Ja ☐ Nej	Øg præstebetjening, sygepleje, socialt arbejde eller andre støttende besøg efter behov.

Revisioner: Opdater plejeplanen, når patientens tilstand, mål, symptomer eller familiens omsorgskapacitet ændrer sig, og koordiner ændringer gennem hospice- eller tværfagligt plejeteam .

---

Vigtige Hawaii-specifikke noter: Hawaiis hospice-regler siger, at hospiceudbyderen bevarer det professionelle ledelsesansvar for tjenester relateret til den terminale sygdom . Hawaiis lov om lægeassisteret dødshjælp har været i kraft siden 1. januar 2019 for kvalificerede voksne Hawaii-beboere med en terminal sygdom og seks måneder eller mindre tilbage at leve i, som opfylder lovens krav . Plejeplanen bør forblive komfortfokuseret, kulturelt respektfuld og tilpasset patientens præference for at dø hjemme, når det er sikkert muligt .