Norton-score og vendefrekvens på hospitalet: Hvad siger evidensen?

Bekræftede fakta

• Lejringsskift som intervention er blevet undersøgt i form af forskellige tidsintervaller og kropsstillinger for at forebygge tryksår hos voksne .
• Et stort systematisk review vurderede randomiserede og klyngerandomiserede forsøg med lejringsskift hos voksne på både akutte og langtidsplejeenheder .
• Reviewet fandt, at både omfanget af gavn og den optimale frekvens for lejringsskift fortsat er usikker .
• Et retningslinje-evidenreview sammenlignede flere intervaller, herunder 2, 3, 4 og 6 timer, ofte i relation til madrastype eller trykaflastende overflader .
• Et evidenreview rapporterede, at 4-timers vending på en trykaflastende madras muligvis er mere klinisk effektivt end nogle hyppigere vendinger på standardmadrasser, men dette resultat er baseret på begrænset evidens og skal anvendes med forsigtighed .
• Et hospitalsfokuseret review bekræfter, at vending og lejringsskift anvendes til at reducere hospitalserhvervede tryksår, og at litteraturen har undersøgt intervaller på 3, 4 og 6 timer .

Hvad er fortsat en antagelse?

En direkte regel som 'Norton <16 = vending hver 4. time' er en antagelse, ikke en evidensbaseret grænseværdi. Den tilgængelige evidens understøtter kun denne logik indirekte:

• Norton-scoren identificerer risiko.
• Immobile patienter med høj risiko har brug for en forebyggelsesplan.
• Lejringsskift er en del af denne plan.
• 4-timers vending kan være acceptabelt for udvalgte patienter, især med en passende trykaflastende madras.

Men evidensen validerer ikke en universel Norton-score-til-vendefrekvens-tabel .

Hvad evidensen antyder

En forsvarlig hospitalspolitik er sikrere, hvis den formuleres som risikostratificeret og individualiseret snarere end som en enkelt, fast regel.

En bedre formulering for en hospitalsprotokol kunne være:

• 'Patienter med Norton-score <16 bør betragtes som værende i risiko for tryksår og modtage en forebyggelsespakke.'

• 'Lejringsskift mindst hver 4. time, hvis patienten er sengeliggende, og det er klinisk hensigtsmæssigt, under anvendelse af en trykaflastende madras.'

• 'Øg frekvensen, brug 30-graders lejring/mikroskift, eller indhent sårplejevurdering, hvis der opstår hudforandringer, eksisterende tryksår, dårlig perfusion, inkontinens/fugt, smerter, dårlig ernæring, medicinsk udstyr, eller hvis patienten ikke selv kan ændre leje.'

Modstridende evidens eller usikkerhed

• De stærkeste reviews identificerer ikke én universelt optimal vendefrekvens for alle voksne i risiko for tryksår .
• Traditionel 2-timers vending er ikke klart overlegen i forhold til mindre hyppige intervaller i alle settinger, især når moderne trykaflastende madrasser anvendes .
• Noget evidens tyder på, at 4-timers vending på en trykaflastende madras kan være effektivt, men dette er ikke det samme som at bevise, at alle hospitalspatienter med Norton <16 bør vendes hver 4. time .
• Meget af evidensen om vendefrekvens kommer fra langtidspleje eller blandede voksenpopulationer, ikke kun akutte hospitalspatienter .

Åbne spørgsmål

• Definition af risiko: Definerer dit hospital Norton <16 som 'i risiko' eller 'høj risiko'? Lokale Norton-grænser varierer, og evidensen fastsætter ikke én universel grænse.
• Understøttende overflade: Hvilken madras anvendes? Et 4-timers interval er mere forsvarligt, når patienten ligger på en trykaflastende madras end på en standardmadras .
• Mobilitet: Er patienten fuldstændig immobil, delvist mobil eller i stand til selv at ændre leje? Mobilitet påvirker i høj grad behovet for planlagte lejringsskift .
• Yderligere risikofaktorer: Er der andre risikofaktorer som ikke-blegbar erytem, eksisterende tryksår, inkontinens, dårlig perfusion, ødem, fejlernæring, diabetes, brug af vasopressorer eller medicinsk udstyr? Disse bør påvirke planen ud over Norton-sumscoren alene .

Kilder, du kan stole mest på

• Repositioning for pressure injury prevention in adults – Et systematisk review på højt niveau af lejringsskift, tidsintervaller, stillinger og tryksårsforebyggelse; den vigtigste kilde til usikkerheden omkring optimal frekvens .
• Repositioning for pressure ulcer prevention in adults – Et review, der diskuterer hospitalsmadrasser, 4- og 6-timers lejringsskift, viskoelastiske skummadrasser og brug af Braden/Norton-scorer i kliniske forsøg .
• Repositioning (i The Prevention and Management of Pressure Ulcers) – Et retningslinje-evidenreview, der sammenligner 2, 3, 4 og 6 timers lejringsskift og understøttende overflader .
• Turning and Repositioning Frequency to Prevent Hospital-Acquired Pressure Injuries – Et review af hospitalserhvervede tryksår, der viser, at lejringsskift er en forebyggelsesstrategi, og at flere intervaller (3, 4 og 6 timer) er blevet undersøgt .
• Pressure ulcer prevention: an evidence-based analysis – En evidensbaseret analyse, der inkluderer forebyggelsesinterventioner og en diskussion af den tilpassede Norton-risikovurdering .
• Preventing pressure ulcers: a multisite randomized controlled trial in nursing homes – Et nyttigt RCT om vendefrekvens, men mindre direkte anvendeligt for akutte hospitalspatienter .

Anbefalet næste skridt

Formuler politikken ikke som 'Norton <16 = vending hver 4. time' uden forbehold. Skriv den i stedet således:

'Patienter med Norton-score <16 betragtes som værende i risiko og bør modtage en tryksårsforebyggelsespakke. Hvis patienten er sengeliggende, lejringsskift mindst hver 4. time, når det er klinisk hensigtsmæssigt, og en trykaflastende madras er i brug. Øg frekvensen af lejringsskift og indhent sårplejevurdering, hvis hudtolerancen er dårlig, der er tryksår til stede, eller der er yderligere risikofaktorer.'

Denne formulering er mere evidensbaseret, fordi den knytter Norton-scoren til risikofastsættelse, samtidig med at den tillader, at vendefrekvensen afhænger af madrastype, hudtolerance og patientens tilstand .

Resumé

Der er god evidens for, at immobile patienter i risiko har brug for lejringsskift som en del af tryksårsforebyggelsen, men der er utilstrækkelig evidens til at bevise en universel regel, der kæder en bestemt Norton-score-grænse sammen med en bestemt vendefrekvens. En Norton-score <16 kan med rimelighed udløse en forebyggelsespakke og planlagte lejringsskift, og 4-timers vending kan være acceptabelt for udvalgte patienter på trykaflastende madrasser. Den bedst understøttede tilgang er dog en individualiseret frekvens baseret på Norton-score plus mobilitet, hudfund, madras- og patientrisikofaktorer .