Více diagnóz v nemocničních účtech. Blue Cross vyčísluje dopad na 942 milionů dolarů

Analýza asociace Blue Cross Blue Shield odhaduje, že vyšší intenzita kódování hospitalizací zvýšila náklady pojišťoven sdružených pod touto americkou asociací v letech 2024 a 2025 o 942 milionů dolarů oproti roku 2023. Asociace tento trend zasazuje do kontextu rostoucího využívání nástrojů s umělou inteligencí, které pomáhají zaznamenávat péči a vyhledávat diagnózy v dokumentaci. Odhad vychází z analýzy pojistných nároků; nedokazuje, že AI způsobila všechny dodatečné náklady ani že každá nově vykázaná diagnóza byla neoprávněná. 116

Za většinou nárůstu stojí vedlejší diagnózy

Nemocnice podle analýzy stále častěji vykazovaly hospitalizace jako klinicky složitější. Významnou roli hrály vedlejší diagnózy — tedy zdravotní potíže uvedené vedle hlavního důvodu hospitalizace. Jejich častější vykazování představovalo podle odhadu 653 milionů dolarů, zhruba 70 procent celkového nárůstu. 16

Vedlejší diagnóza může ovlivnit zařazení hospitalizace do kategorie, podle níž se určuje úhrada. Nástroje využívající AI mohou pomáhat nacházet možné diagnózy v lékařských záznamech, laboratorních výsledcích nebo rozhovorech s pacienty a promítat je do dokumentace. Asociace popisuje tyto technologie jako součást širšího kontextu, samotná analýza nároků ale nedokáže oddělit vliv AI od jiných změn v dokumentování a vykazování péče. 16

Příklad po operaci střev

Jedním z příkladů uvedených v souvislosti s analýzou byli pacienti po rozsáhlých operacích střev. Záznamy o anémii u nich podle zpráv přibývaly, zatímco krevní transfuze — léčba sledovaná v tomto srovnání — ve stejném poměru nerostly.

Asociace podobné rozdíly mezi častěji vykazovanými diagnózami a očekávanou související péčí použila jako argument, že vyšší složitost účtů nemusela vždy znamenat nemocnější pacienty nebo více léčby. Takové srovnání může upozornit na změny ve vykazování, samo o sobě však neříká, zda byla diagnóza u konkrétního pacienta správná ani zda vyžadovala právě léčbu použitou pro toto srovnání. 16

Co částka 942 milionů dolarů znamená — a co ne

Jde o odhad dodatečných nákladů pojišťoven Blue Cross spojených s vyšší intenzitou kódování ve srovnání s rokem 2023. Není to přímé měření toho, o kolik samotná AI zvýšila výdaje na zdravotnictví. Analýza navíc vychází z nároků zkoumaných asociací, a její závěry proto ukazují na trend ve vykazování, nikoli na důkaz, že všechny nemocnice používající tyto nástroje vykazovaly péči nadhodnoceně. 116

Klíčový rozdíl je mezi větším počtem diagnóz uvedených v pojistném nároku a závažnějším onemocněním, které vyžaduje více péče. V analyzovaných datech podle asociace tyto dvě věci vždy nerostly společně. Výsledky podporují důkladnější kontrolu toho, jak AI pomáhá vytvářet zdravotnickou dokumentaci a ovlivňuje účtování; platnost každého kódu je však třeba posuzovat případ od případu. 16